» » Хронічні хвороби нирок та їх основна класифікація

Хронічні хвороби нирок та їх основна класифікація

Хронічна хвороба нирок (ХХН) — це не окрема нозологія, а збірна наднозологическое об'єднання діагнозів з ушкодженнями тканини нирок і/або зниженням ниркової функції, що спостерігається не менше 90 днів і більше.
Хронічні хвороби нирок та їх основна класифікація


Сутність проблеми


Зниження ниркової функції оцінюється за СКФ (швидкість клубочкової фільтрації). ХХН, ХПБ або ХЗП -універсальне поняття порівняно з застарілим терміном ХНН, тому що охоплює всі стадії захворювання, починаючи з самого початку.
У світовій медицині термін ХХН використовується з 2002р.. Тому тепер після прийому у терапевта, ви можете виявити поруч зі своїм звичним діагнозом хронічного гломерулонефриту, ще й ХХН (хронічна хвороба нирок). Термін ХХН виключає термін ХНН.
Патології нирок хронічного характеру – поширений недуга; він зустрічається у кожного 10 жителя Землі за даними досліджень NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey). Зустрічатися може і у дітей.


Причини ХЗП


Всі ниркові патології самі по собі не виникають. Причинами симптомів ХЗП можуть стати:
  • ГБ, атеросклероз;

  • СД, спадкове нахил;

  • спадкові патології (хвороба Фабрі);

  • надлишок жирів в організмі;

  • будь ожиріння;

  • гіподинамія;

  • подагра;

  • куріння та спиртне сумнівного походження (особливо сурогати);

  • вірусні інфекції та обструкції нижніх МВП;

  • ОПН;

  • аутоімунні процеси (ревматизм, СЧВ);

  • онкологія;

  • безконтрольний і тривалий прийом анальгетиків і НПЗЗ, засобів для схуднення, вживання білкових коктейлів при бодібілдингу;

  • нефропатія вагітних;

  • хронічні інтоксикації (наприклад, ртуттю, дез.засобами, фунгіцидами, органічними розчинниками на виробництві, свинцем);

  • вік старше 50 років;

  • чоловіча стать;

  • приналежність до етнічних меншин і особливості їх харчування;

  • наркотики (особливо героїн);

  • гломерулонефрит і нирковий полікістоз;

  • травми нирок.

  • При всіх цих причинних захворюваннях хворі спостерігаються у будь-якого фахівця, ніяк не доходячи до нефролога, коли можна повністю вилікувати патологію. У дітей дещо інші причини: вроджені вади розвитку; тяжкі інфекції; мала вага при народженні.

    У розвинених країнах превалюють 3 причини: АГ, ЦД та гломерулонефрит – вони становлять 75% всіх ниркових захворювань у дорослих. Слід також зазначити, що хронічна хвороба нирок навіть на стадії помірного вирази завжди супроводжується ускладненими ураженнями серця.
    Результатом цього стає підвищена смертність серед хворих, які очікують діаліз: вони просто до нього не доживають. Небезпека ХХН ще й у тому, що початкових симптомів найчастіше немає і людина не звертається до медиків. Тому всі ниркові патології називаються "тихими вбивцями".
    Серед хронічних ниркових патологій переважають вторинні нефропатії; вони розвиваються на тлі ЦД, ССЗ, АГ, при ниркових ішеміях.
    Серед ниркових патологій частіше за інших до ХХН призводять гломерулонефрити, полікістоз нирок, інтерстиціальний нефрит, пієлонефрит. Також велике значення набувають ті фактори, які незмінно ведуть до олигонефронии, тобто зниження числа діючих нейронів по відношенню до потреби організму. До таких належать: гіпоплазії та аплазії нирок; оперативні втручання на нирках, ожиріння.
    До речі, особливо незавидне становище у хворих похилого віку: Росія погано забезпечена діалізом і на ЗПТ, в першу чергу, потрапляють молоді пацієнти з хорошим прогнозом та кращою переносимістю.

    Патофізіологія ХХН


    Що відбувається у хворому організмі при ХПБ? З самого початку знижена функція нирок особливо себе не проявляє. Це відбувається за рахунок посиленої роботи решти тканини: навіть при втраті 75% тканини нирок СКФ зменшується на 50% — адаптація нирок.
    Загибель навіть 50% нефронів виявляється тільки при функціональному навантаженні. У здоровій нирці є 12 млн. нефронів. Вони представляють із себе судинні клубочки і систему канальців. Їх довжина в цілому 55 мм. А в сумі все нефрони по довжині клубочків досягають 100 км. В процесі сечоутворення з неї видаляються шлаки і токсини, регулюється її складу – відбувається фільтрація.
    В цілому за добу фільтрується до 120 л первинної сечі. Її шкідливі речовини спускаються далі по сечоводах, а все інше назад всмоктується в кров – реабсорбція сечі. І тільки 1-2 л шкідливою концентрованої вторинної сечі йде в сечовий міхур.

    При ниркових патологіях починають страждати саме нефрони; вони безповоротно гинуть. Але їх функції поки беруть на себе їх "побратими", благо, їх поки що вистачає.
    Але на нефрони навантаження продовжує зростати, тому процес руйнування триває, нефрони продовжують гинути. Перетрудившиеся нефрони також прискорено починають гинути.
    Пізніше, по мірі зниження СКФ починає збільшуватися рівень сечовини і креатиніну в крові. Наростає СН через підвищення навантаження солей, порушується кальцієво-фосфатний обмін (кальцій знижується, тому що нирки більше не продукують кальцитріол в достатній кількості; а фосфор в крові підвищується), ергокальциферолу (віт.Д). Саме тому нирку називають "другим серцем". Підвищується зміст гормонів паращитовидних залоз – ще до дисбалансу Са -фосфор. Внаслідок цього порушується мінералізація кісток і розвивається ниркова остеодистрофія аж до остеомаляції та остеопорозу.
    Також відмічається розвиток анемії, ацидоз. Анемія виникає з-за того, що зменшена паренхіма нирок мало синтезує еритропоетин, відзначається зниження заліза і віт. В12.
    Лабораторні ознаки також на початку захворювання не мають вираженості і побоювань у лікаря не викликають особливої у літніх хворих. Все це списується на вік. Хронічна хвороба нирок вважається сьогодні п'ятої за рахунком хворобою-вбивцею, небезпечною для людства в цілому.

    Класифікація хвороби



    Хронічна хвороба нирок (ХХН) і її стадії наступні: розрізняють 5 стадій, які відрізняються за вибором і лікування ступеня розвитку ХНН і ССН в кінцевих стадіях їх, заснована класифікація на 2 основних показниках: зниження СКФ і проявах порушень ниркової тканини (поява білка в сечі):
  • 1 стадія – СКФ більше 90 (норма). Є прояви нефропатії у сечі. Симптоми можуть бути відсутні або виявитися незначними вадами без причини.

  • 2 стадія – невелике зниження 60 – 89. Симптоми тут вже більш виражені: частіше вони проявляються у літніх – знижений денний діурез і збільшений нічний; підвищення спраги; постійна слабкість; набряки ніг і рук; блідість і пастозність шкіри; аритмії; АТ підвищений; сеча в аналізах має сечовий синдром.

  • 3А -помірне зниження СКФ 45-59.

  • 3Б — виражене зниження СКФ 30-44. Показник нижче 60 – початок ХНН. Ця стадія ще компенсована. Але вже є ураження слизових інших органів: стоматити, гінгівіти, сухість у роті. Діурез до 25 л, з'являються порушення ССС (аритмії, скачки артеріального тиску); з'являється ацидоз, анемія; безсоння.

  • 4 — тяжке зниження СКФ15 – 29. Тут всі симптоми недуги значно загострюються і протікають важко. Протягом приймає важкий характер, необхідно термінове лікування для уникнення летального результату. Є підвищення залишкового азоту в крові; зниження діурезу у вигляді лоиго - або анурії. Сечовина і креатинін високі. Скарги на стомлюваність і слабкість, нудоту, блювання, анорексію, спрагу і сухість у роті. По всьому тілу є набряки, свербіж шкіри, СН.

  • 5 — формування кінцевої термінальній недостатності; СКФ < 15 –это уремия. Также при этом развиваются различные осложнения со стороны ССС. Это самая тяжелая степень или фаза заболевания. Наступает постепенное нарастание хронической интоксикации организма. Имеются стойкие нарушения ССН, ДН и ХПН. Проявления: беспричинная постоянная усталость; одышка; рвотные позывы и тошнота; анорексия; олигурия; отеки и зуд усилены; изо рта аммиачный запах; явное понижение гемоглобина крови; судороги.

  • Стадії або ступені 3-5 – це вже настала ХНН, коли СКФ менше 60.

    Стадії захворювання за симптомами


    Стадія компенсації (латентна, доазотемическая, полиурическая) — тут відзначається тільки ніктурія,гипостенурия, діурез близько 3 літрів сечі на добу.
    Стадія клінічних проявів (настає азотемія і зменшення діурезу) — з'являються симптоми інтоксикації у вигляді: відсутність апетиту, цефалгії, апатії, погіршення зору, безсоння. Відзначаються також артралгії, свербіння шкіри, блювота і діарея. З боку ССС – порушення ритму серця і почастішання пульсу.
    Стадія декомпенсації — додаються ураження слизової порожнини рота: стоматит, гінгівіт; хвороби органів дихання: плеврит, набряк легенів.
    Термінальна (уремічна, анурическая) стадія – лікування неефективне, летальний результат неминучий. Врятувати хворого може лише пересадка нирки. Відстрочити летальний результат можна тільки гемодіалізом.


    Якщо ніяких симптомів немає, крім зниження СКФ менше 90 – стадія не встановлюється.
    Якщо ознак патології немає і СКФ менше 60 мл/хв протягом 90 днів, то це автоматично відносять до ХХН. Інакше кажучи, цей діагноз ставиться при всіх хронічних ниркових патологій.

    Хоча патологій нирок багато, стадія ХХН завжди говорить лікареві про прогнозі захворювання: визначення об'єму втраченої ниркової тканини, визначення терміну роботи нирок без гемодіалізу, як його лікувати.

    Основні клінічні симптоми


    Азотемія при ній завжди паралельно відзначається підвищення артеріального тиску, підвищення вмісту калію і магнію в плазмі крові; анемія; ацидоз. Скарги хворих можуть бути:
  • на болі і дискомфорт в попереку;

  • сеча часто піниста, з пластівцями, осадом, каламутна. може мати червоний колір;

  • почастішання сечовипускання, імперативність позивів з малим об'ємом сечі;

  • струмінь сечі млява, затруднена;

  • відзначається олігурія – загальний обсяг виділюваної сечі не перевищує 500 мл. Ніктурія перевищує денний діурез.

  • Турбує спрага, неприйняття м'яса, знижений апетит;

  • розвивається задишка, слабкість, швидка стомлюваність і нездужання.

  • присутні цефалгії, знижена ясність мислення, паморочиться голова, загрудинні болі, перебої і завмирання серця;

  • посилене серцебиття;

  • свербіж шкіри.

  • З повільно розвиваються симптомів можна зазначити: нудоту, анорексію, апатію, дисгевзию. Можуть бути посмикування м'язів, виразки ШКТ, епілептичні припадки.

    Діагностичні заходи


    Проводиться біохімічний аналіз крові з визначенням електролітного складу і балансу, рівня сечовини і сироваткового креатиніну; аналіз сечового осаду. Призначається УЗД і КТ нирок; при показаннях – біопсія нирок.
    Першим кроком діагностики є визначення гостроти процесу. Також проводиться аналіз сечі з визначенням її щільності; наявності протеїнурії; гематурії; лейкоцитурії і циліндрурія. Інакше кажучи, при ХХН завжди є сечовий синдром – лабораторний термін, що включає в себе білок і кров у сечі, лейкоцити і циліндри. Ці показники постійні і найбільш часті при симптомах МВС, а нерідко стають і єдиним проявом патології.
    Проводиться контрастна урографія. Аналіз на визначення кліренсу креатиніну для оцінки СКФ.
    Існує також формула MDRD – вона складна і приводити її немає необхідності. Просто треба знати, що за допомогою неї точно можна визначити причину поганого самопочуття пацієнта і виявити проблеми з нирками. При високих значеннях СКФ формула стає неточною, тому з 2009 р. додатково застосовують формулу CKD-EPI.

    Методи терапії залежно від стадії хвороби


    При ниркових захворюваннях проводять специфічне лікування конкретного причинного захворювання і нефропротективное лікування, яке універсально при всіх ниркових недугах.

    При гломерулонефритах та аутоімунних процесах застосовують лікування ГКС, БИАРЛ (хвороба-змінюють антиревматичні ліки).
    При інфекціях МВП – антибактеріальна терапія. При ЦД та в поєднанні його з нефропатією — відстежується сталість рівня цукру крові.
    Нефропротективное лікування має метою сповільнити прогресування ХНН. Для цього, насамперед, блокують ренін-ангіотензин-альдостероновую систему (РААС). Це досягається застосуванням декількох груп ЛЗ: блокаторів АПФ; рецепторів ангіотензину (для нормалізації АТ), антагоністів альдостерону (калій сберегающее, діуретичну та гіпотензивну дію – Спіронолактон), прямих інгібіторів реніну (Алискирен – нефро - і кардіопротектор) та ін
    Велике значення має зниження рівня протеїнурії. Це можливо при протекції епітелію клубочків від токсичного захоплення ним протеїнів (для цього застосовують антиоксиданти).
    Важливо зниження існуючої АГ. По патогенезу стає необхідним прийом еритропоетину, віт.Д, оскільки їх синтез різко припиняється.
    Коригується вторинний гіперпаратиреоз. Необхідно нормалізувати водний та електролітний баланс. Рідина обмежується тільки при концентрації натрію менше 135 ммоль/л.
    На 5 стадії обов'язковим стає проведення гемодіалізу або перитонеального діалізу, або трансплантація нирки. Гемодіаліз починають при симптомах уремії, ознаки СН і погано контрольованому метаболічному ацидозі.
    Лікувальні призначення можуть доповнюватися фізіотерапією; обов'язковим стає дотримання певної дієти. У харчуванні обмежується білок, сіль (не більше 2 г/добу), калій (замінники солі) та фосфати.
    СН лікується в цих випадках застосуванням діуретиків і обмеженням солі. Серце лікується вже з початкової першій стадії ХХН.
    Лікування ХХН передбачає призначення таких груп препаратів:
  • Інгібітори АПФ — Каптоприл, Еналаприл та ін. Вони допомагають нормалізувати СКФ, і ефективні на всіх стадіях.

  • Блокатори рецепторів ангіотензину (Лозартан, Эпросартан). Їх використовують тільки при непереносимості інгібіторів.

  • Препарати кальцію з віт. D.

  • Якщо за 3 місяці поліпшення стану не спостерігається, то лікування повністю замінюється на більш сильні препарати.
    На 4 стадії проводиться підготовка до ЗПТ і на 5 стадії вона проводиться безпосередньо. До замісної ниркової терапії (ЗПТ) відноситься:
  • Проведення гемодіалізу – проводиться апаратом «штучної нирки». При цьому відбувається фільтрація всього об'єму циркулюючої в організмі крові. Частота процедур – до 3 разів на тиждень; вони досить болючі. Але вони рятують життя хворого.

  • Перитонеальний діаліз – його частіше проводять у дітей. Він проводиться через очеревину, природним шляхом, без застосування синтетики. Застосуємо при гіпотонії.

  • Пересадка або трансплантація нирок – крайня міра, застосовують при безуспішності всіх інших методів. Зазвичай відторгнення буває рідко, але не виключається.

  • Слід зауважити, що класифікація ХХН враховується при призначенні хворим ЗПТ.
    Стандартний звичайний гемодіаліз може забезпечити лише помірну ступінь очищення крові від азотистих шлаків, всіх діалізних хворих відносять до 5 стадії ХХН.

    Можливі ускладнення


    Без лікування можуть розвинутися:
  • уремічна кома;

  • недокрів'я;

  • ССЗ;

  • порушення балансу електролітів;

  • остеомаляція;

  • набряки і асциты;

  • летальний результат.

  • Профілактичні заходи


    Все патології МВС необхідно лікувати при ранньому зверненні до кінця. Під час лікування всі вказівки та приписи лікуючого лікаря підлягають обов'язковому виконанню. Слід укріплювати імунітет і уникати переохолоджень.

    10 «ЗОЛОТИХ ПРАВИЛ» для здоров'я нирок:
  • Зменшити сіль і м'ясо в раціоні. Виключити або обмежити присутність в раціоні фастфудів, консервів, напівфабрикатів швидкого приготування продуктів.

  • Нормалізація ваги; не худніть різко, не женіться за диво-засобами (спалювачі жирів, тайські трави, таблетки тощо), обіцяють можливість "схуднути без всяких зусиль раз і назавжди". Збільште споживання фруктів і овочів.

  • Дотримання питного режиму – не менше 2 л води в добу.

  • Відмова від куріння і алкоголю.

  • Виконання регулярної гімнастики – важливо і для серця, і для нирок. В день на це має йти від чверті години до півгодини; на тиждень – через день по 1 годині. Піші прогулянки щодня.

  • Не приймати з будь-якого приводу анальгетики, обмежити їх 1-2 таблетками в місяць. Не пити для схуднення сечогінні.

  • При роботі з токсичними речовинами користуватися респіратором.

  • Не допускати переохолоджень, інсоляції.

  • Постійний контроль цукру крові, холестерину і артеріального тиску.

  • Регулярно відвідувати лікаря для проведення профілактичних оглядів зі здачею аналізів та щорічного УЗД.

  • Особливо це важливо для тих, хто має неблагополучний щодо нирок анамнез.
    729