Рубрики

» » Гіпотензивна терапія при гіпертонічному кризі. Гіпотензивні препарати

Гіпотензивна терапія при гіпертонічному кризі. Гіпотензивні препарати

Поняття гіпотензивної терапії включає комплекс фармакологічних і нефармакологічних заходів, спрямованих на стабілізацію значень артеріального тиску і запобігання ускладнень гіпертонічної хвороби. Це комбінована схема, в яку включені лікарські препарати та рекомендації щодо модифікації факторів ризику, індивідуально підібрані для пацієнта. Їх виконання забезпечує стабілізацію показників тиску, зниження фактичної частоти ускладнень або їх максимальну відстрочку, поліпшення якості життя пацієнта.
Гіпотензивна терапія при гіпертонічному кризі. Гіпотензивні препарати

Вступ

Парадоксально! Якщо на словах і в друкованих матеріалах преси все чудово, то статистика розкриває безліч проблем. Серед них відмову слідувати лікарським рекомендацій, відсутність дисципліни у пацієнта, допущення поблажок і нездатність повною мірою дотримуватися призначень. Частково до цього призводить невиправдано низький рівень довіри медичним працівникам, велика кількість медійної дезінформації про серцево-судинних захворюваннях, медицині і красі. Частково виправити цю ситуацію, розкрити поняття гіпотензивної терапії для пацієнта, охарактеризувати фармакологічне лікування та підходи до його поліпшення у різних категорій пацієнтів і покликана дана публікація.


У цьому об'ємному матеріалі дана повна інформація про лікування гіпертонічної хвороби фармакологічними і нефармакологическими засобами. Найбільш повно розглянуто комбінована терапія гіпотензивними препаратами в контексті поставлених цілей лікування. Радимо вам уважно і вдумливо вивчити статтю від початку і до кінця і використовувати її в якості матеріалу, що пояснює необхідність лікування гіпертонії та способи терапії. Будь-яка зазначена нижче інформація не є новинкою для терапевта або кардіолога, але буде дуже корисна пацієнту. Зробити правильні висновки буде неможливо при побіжному ознайомленні або «вертикальному» прочитанні матеріалу. Будь-які тези даної публікації неприпустимо виривати з контексту і підносити їх в якості рад іншим пацієнтам.


Гіпотензивна терапія при гіпертонічному кризі. Гіпотензивні препарати
Призначення лікарських препаратів або підбір гіпотензивної терапії - складна робота, успішність виконання якої залежить від грамотної професійної інтерпретації факторів ризику. Це індивідуальна робота фахівця з кожним пацієнтом, результатом якої повинна стати схема лікування, що дозволяє уникнути високих значень тиску. Важливо, що простих, зрозумілих для кожного пацієнта і універсальних рекомендацій по підбору антигіпертензивного лікування не існує.

Цілі антигіпертензивної терапії

Одна з численних помилок пацієнтів – відсутність цілісного уявлення про те, для чого здійснюється підбір гіпотензивної терапії. Пацієнти відмовляються думати про те, навіщо потрібно лікувати гіпертонічну хворобу та стабілізувати показники тиску. І в результаті лише деякі розуміють, навіщо все це потрібно і що їх чекає у випадку відмови від терапії. Отже, першою метою, заради досягнення якої проводиться гіпотензивна терапія, є поліпшення якості життя. Вона досягається за рахунок:
  • зменшення кількості епізодів нездужання, головного болю, запаморочення;
  • зниження кількості гіпертонічних кризів з необхідністю надання невідкладної допомоги із залученням медичних працівників;
  • зменшення періодів її тимчасової непрацездатності;
  • збільшення толерантності до фізичних навантажень;
  • усунення тяжкого психологічного відчуття від наявності симптомів гіпертонії, збільшення комфорту через стабілізацію стану;
  • усунення або максимального зменшення епізодів ускладнених кризів гіпертонії (носових кровотеч, інфаркту мозку і міокарда).
  • Другою метою медикаментозної гіпотензивної терапії є збільшення тривалості життя. Хоча більш правильно слід сформулювати як відновлення колишнього, що мав місце до розвитку хвороби, потенціалу тривалості життя за рахунок:
  • зниження швидкості гіпертрофічній і дилатаційної трансформації міокарда;
  • зменшення ймовірності та фактичної частоти випадків розвитку миготливої аритмії;
  • зниження ймовірності та частоти, зменшення тяжкості або повне запобігання розвитку хронічної хвороби нирок;
  • запобігання або відстрочки грізних ускладнень гіпертонії (інфаркту міокарда, інфаркту мозку, внутрішньомозкових крововиливів);
  • зменшення швидкості розвитку застійної серцевої недостатності.
  • Третя мета лікування переслідується у вагітних жінок і пов'язана зі зниженням загальної кількості ускладнень і відхилень у ході гестації при пологах або у відновлювальному періоді. Якісна і достатня по середніх цифр АТ гіпотензивна терапія при вагітності – життєва необхідність для нормального розвитку плода і його народження.
    Гіпотензивна терапія при гіпертонічному кризі. Гіпотензивні препарати

    Підходи до терапії

    Антигипертензивную терапію слід проводити системно і збалансовано. Це означає, що при лікуванні необхідний адекватний облік наявних факторів ризику у конкретного пацієнта і ймовірності розвитку пов'язаних з ними ускладнень. Можливість одночасно впливати на механізм розвитку гіпертензії, запобігати або зменшувати частоту можливих ускладнень, зменшити ймовірність погіршення перебігу гіпертонії і оздоровлювати пацієнта лягла в основу сучасних терапевтичних схем. І в цьому контексті можна розглянути таке поняття, як комбінована гіпотензивна терапія. Вона включає і фармакологічна, і немедикаментозне напрямок.
    Гіпотензивна терапія при гіпертонічному кризі. Гіпотензивні препарати
    Фармакологічне лікування гіпертонії – це застосування лікарських препаратів, що впливають на конкретні біохімічні і фізичні механізми формування артеріального тиску. Немедикаментозна терапія – комплекс організаційних заходів, спрямованих на усунення будь-яких факторів (зайва вага, куріння, інсулінорезистентність, гіподинамія), здатних викликати гіпертонічну хворобу, збільшити її перебіг або прискорити розвиток ускладнень.

    Тактика лікування

    В залежності від початкових цифр тиску та наявності факторів ризику по стратификационной шкалою вибирають конкретну тактику лікування. Вона може складатися тільки з немедикаментозних заходів, якщо на підставі добового моніторування виставлена гіпертонічна хвороба I ступеня без факторів ризику. На даному етапі розвитку захворювання головне для пацієнта – це систематичний контроль АТ.

    Гіпотензивна терапія при гіпертонічному кризі. Гіпотензивні препарати
    На жаль, у даній публікації коротко, доступно і зрозуміло пояснити кожному пацієнту принципи гіпотензивної терапії на основі шкал стратифікації ризику артеріальної гіпертензії неможливо. До того ж їх оцінка потрібна для визначення часу початку медикаментозного лікування. Це завдання для спеціально навченого і підготовленого співробітника, тоді як пацієнту потрібно буде тільки дисципліновано виконувати рекомендації лікаря.

    Перехід до медикаментозного лікування

    У разі неадекватного зниження цифр тиску в результаті зниження ваги, відмови від куріння і модифікації харчового раціону призначають гіпотензивні препарати. Їх перелік буде розглянуто нижче, однак варто розуміти, що медикаментозна терапія ніколи не буде достатньої при неадекватному дотриманні схеми лікування та пропуску прийомів препаратів. Також медикаментозна терапія завжди призначається разом з немедикаментозними методами лікування. Примітно, що в основі гіпотензивної терапії у літніх пацієнтів завжди знаходяться лікарські препарати. Пояснюється це вже існуючими факторами ризику ішемічної хвороби серця з неминучим виходом в серцеву недостатність. Застосовуються при гіпертонії препарати суттєво уповільнюють швидкість розвитку кардіальної недостатності, що виправдовує такий підхід навіть з моменту первинного виявлення гіпертонії у пацієнтів старше 50 років.

    Пріоритети в лікуванні гіпертензії

    Ефективність немедикаментозних засобів, що попереджають розвиток ускладнень і допомагають контролювати АТ у цільових цифр, дуже висока. Їх внесок у зниження середнього значення тиску при адекватному дисциплінованого виконання пацієнтом рекомендацій становить 20-40 %. Однак при гіпертонії 2-ї і 3-го ступеня фармакологічне лікування відрізняється більш високою ефективністю, так як дозволяє знизити цифри тиску, що називається, тут і зараз. З цієї причини при гіпертонії 1-го ступеня без ускладнень можна лікувати пацієнта без прийому препаратів. При 2-й і 3-ї ступені гіпертонії гіпотензивні препарати, що застосовуються в терапії, просто необхідні для підтримки працездатності і комфортної життєдіяльності. При цьому пріоритет віддається призначенням 2 3 і більше антигіпертензивних засобів з різних фармакологічних груп у низьких дозах замість використання одного виду ліків у високих дозах. Кілька препаратів, які використовуються в одній схемі лікування, впливають на таку ж або більшу кількість механізмів підвищення АТ. З-за цього лікарські засоби потенціюють (взаємно посилюють ефекти один одного, що забезпечує більш сильну дію при низьких дозах. У разі монотерапії один препарат навіть у високих дозах впливає тільки на один механізм формування ПЕКЛО. Тому його ефективність завжди буде нижче, а вартість вище (лікарські препарати в середніх і високих дозах завжди стоять на 50-80 % дорожче). Крім того, із-за застосування одного препарату у високих дозах організм швидше пристосовується до ксенобиотику і прискорює його введення. При монотерапії швидкість так званого звикання організму до препарату і «вислизання» ефекту від терапії завжди швидше, ніж у разі призначення різнокласових лікарських засобів. Тому при ній частіше потрібна корекція гіпотензивної терапії зі зміною препаратів. Це створює передумови для того, що у пацієнтів формується великий список ліків, які у випадку з них вже «не працюють». Хоча вони ефективні, просто їх необхідно правильно комбінувати.

    Гіпертонічний криз

    Гіпотензивна терапія при гіпертонічному кризі. Гіпотензивні препарати
    Гіпертонічним кризом називається епізод підвищення тиску до високих цифр на тлі лікування з появою стереотипних симптомів. Серед симптомів найбільш часто з'являється пов'язка, головний біль, дискомфорт в тім'яній і потиличній області, миготіння мушок перед очима, іноді запаморочення. Рідше гіпертонічний криз розвивається з ускладненням і вимагає госпіталізації. Важливо, що навіть на тлі ефективної терапії, коли середні цифри АТ задовольняють нормам, може (і періодично це відбувається) трапитися криз. Він з'являється в двох варіантах: нейрогуморальний і водно-сольовий. Перший розвивається швидко, протягом 1-3 годин після стресу або важкого навантаження, а другий – поступово, за 1-3 доби з надмірним накопиченням рідини в організмі. Криз купируют специфічними антигіпертензивними засобами. Наприклад, при нейрогуморальном варіанті кризу розумно прийняти препарат «Каптоприл» і «Пропранолол» або звернутися за медичною допомогою. При водно-сольовому кризі найбільш правильним буде прийом петльових діуретиків («Фуросемід» або «Торасемид») разом з «Каптоприлом». Важливо, що гіпотензивна терапія при гіпертонічному кризі залежить від наявності ускладнень. Неускладнений варіант купируют самостійно за зазначеною вище схемою, а ускладнений вимагає виклику ШМД або візиту в приймальне відділення стаціонарних закладів охорони здоров'я. Криз частіше 1 рази в тиждень говорять про неспроможність поточної антигіпертензивної схеми, яка потребує корекції після звернення до лікаря. Рідкісні кризи, що виникають з частотою рідше 1 рази в 1-2 місяці, не вимагають корекції основного лікування. Втручання в ефективну схему комбінованої гіпотензивної терапії у літніх пацієнтів здійснюється в останню чергу, тільки при отриманні доказів «вислизання» ефекту, при поганій переносимості або виникла алергії.

    Групи препаратів для лікування гіпертензії

    Серед антигіпертензивних препаратів величезна кількість торгових назв, перераховувати які немає ні необхідності, ні можливості. В контексті даної публікації доречно виділити головні класи лікарських засобів і коротко їх охарактеризувати. 1-я група – інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту. Група иАПФ представлена такими препаратами, як «Еналаприл», «Каптоприл», «Лізиноприл», «Периндоприл», «Раміприл», «Квинаприл». Це основні лікарські засоби лікування гіпертензії, що володіють здатністю уповільнювати розвиток фіброзу міокарда і відстрочити поява серцевої недостатності, миготливої аритмії, ниркової недостатності. 2-я група – блокатори рецепторів ангіотензину. Препарати групи по ефективності схожі з иАПФ, так як експлуатує один і той же ангиотензиногеновый механізм. Однак БРА виступають не блокаторами ферменту, а инактиваторами рецептора ангіотензину. По ефективності кілька поступаються иАПФ, але також сповільнюють розвиток ХСН і ХНН. У цій групі представлені такі лікарські засоби: «Лозартан», «Валсартан», «Кандесартан», «Телмисартан». 3-я група – діуретики (петльові та тіазидні). «Гіпотіазид», «Индапофон» і «Хлорталідон» - порівняно слабкі тіазидні сечогінні засоби, зручні для постійного прийому. Петльові діуретики «Фуросемід» і «Торасемид» вдало підходять для купірування кризу, хоча також можуть бути призначені на постійній основі, особливо при вже розвилася застійної ХСН. У діуретиків особливу цінність представляє їх здатність збільшувати ефективність БРА і ИАПФ. Гіпотензивна терапія при вагітності передбачає застосування діуретиків в останню чергу, при неефективності інших ліків, з-за їх здатності знижувати плацентарний кровотік, тоді як у решти пацієнтів це основний (і майже завжди обов'язковий) препарат лікування гіпертензії. 4-я група – адреноблокатори: «Метопролол», «Бісопролол», «Карведилол», «Пропранолол». Останній препарат придатний для купірування кризу з-за порівняно швидкого дії і впливу на альфа-рецептори. Інші препарати з даного списку допомагають контролювати АТ, але не є основними в антигіпертензивної схемою. Докторами цінується їх доведена здатність збільшувати тривалість життя пацієнтів з серцевою недостатністю при одночасному прийомі з ИАПФ і діуретиками. 5-я група – блокатори кальцієвих каналів: «Амлодипін», «Лерканидипин», «Ніфедипін», «Дилтіазем». Дана група препаратів широко застосовується в терапії гіпертензії за можливості прийому вагітними пацієнтками. У «Амлодипіну» вигідний ефект нефропротекции, що разом з прийомом ИАПФ (або БРА) та діуретиками забезпечує сповільнення розвитку ХНН при злоякісній гіпертензії у невагітних пацієнток. 6-я група – інші лікарські засоби. Тут слід вказати різнорідні препарати, які знайшли застосування як антигіпертензивні і мають різнорідні механізми дії. Це «Моксонідин», «Клонідин», «Урапидил», «Метилдопа» та інші. Повний перелік ліків завжди присутній лікаря і не вимагає запам'ятовування. Набагато вигідніше, якщо кожен пацієнт буде добре пам'ятати свою антигипертензивную схему і ті препарати, які вдало або невдало застосовувалися раніше.

    Антигіпертензивна терапія при вагітності

    Гіпотензивна терапія при гіпертонічному кризі. Гіпотензивні препарати
    При вагітності найбільш часто призначаються препаратами є «Метилдопа» (категорія В), «Амлодипін» (категорія С), «Ніфедипін» (категорія С), «Піндолол» (категорія В), «Дилтіазем» (категорія С). При цьому самостійний вибір препаратів вагітною жінкою неприпустимим з-за необхідності первинної діагностики підвищення АТ. Діагностика потрібна для виключення прееклампсії та еклампсії – небезпечних патологій вагітності. Підбір лікування здійснить лікуючий лікар, а будь-яке не спостерігалося раніше (до вагітності) підвищення АТ у вагітної жінки слід ретельно вивчати. Гіпотензивна терапія при лактації підпорядковано строгим правилам: у першому випадку, якщо цифри АТ не вище 150/95 грудне вигодовування можна продовжувати, не беручи гіпотензивних препаратів. У другому випадку, при АТ в межах 150/95-179/109 практикується низкодозированное застосування антигіпертензивних засобів (доза призначається лікарем і контролюється під наглядом медперсоналу) з продовженням грудного вигодовування. Третій тип гіпотензивної терапії у вагітних і годуючих жінок – лікування АГ, у тому числі і комбіноване, з досягненням цільових цифр АТ. Це вимагає відмови від грудного вигодовування і постійного прийому основних засобів: ИАПФ або БРА з діуретиками, блокаторами кальцієвих каналів, бета-блокаторами, якщо такі потрібні для успішного лікування.

    Гіпотензивна терапія при ХНН

    Лікування АГ при ХНН потребує диспансерного лікарського спостереження та ретельного ставлення до доз. В якості пріоритетних груп препаратів виступають БРА з петльовими діуретиками, блокаторами кальцієвих каналів, бета-блокаторами. Часто призначають комбіновану терапію з 4-6 препаратів у високих дозах. Із-за частих кризів при ХНН пацієнту може бути призначений «Клонідин» або «Моксонідин» для постійного прийому. Купірувати гіпертонічні кризи у пацієнтів з ХНН рекомендується ін'єкційним «Клонідином» або «Урапидилом» з петлевим діуретиком «Фуросемідом».

    Артеріальна гіпертензія і глаукома

    У пацієнтів з цукровим діабетом і ХНН часто має місце ураження органу зору, пов'язане як з мікроангіопатією сітківки, так і з гіпертонічним її поразкою. Зростання ВГД до 28 при гіпотензивної терапії або без неї говорить про тенденції до розвитку глаукоми. Це захворювання не пов'язане з артеріальною гіпертензією та пошкодженням сітківки, воно являє собою ураження зорового нерва в результаті зростання внутрішньоочного тиску. Значення 28 mmHg вважається прикордонним і характеризує лише тенденцію до розвитку глаукоми. Значення вище 30-33 mmHg – чітка ознака глаукоми, яка разом з діабетом, ХНН і гіпертензією здатна прискорити втрату зору у пацієнта. Лікувати її треба разом з основними патологіями серцево-судинної та сечовидільної систем.
    10