Рубрики

» » Фенілкетонурія у дітей: причини, симптоми, діагностика, лікування, клінічні рекомендації

Фенілкетонурія у дітей: причини, симптоми, діагностика, лікування, клінічні рекомендації

Фенілкетонурія у дітей є порушенням амінокислотного обміну спадкового характеру, обумовлених недостатністю ферментів печінки, які беруть участь у метаболізмі. При цьому здійснюється перетворення фенілаланіну в тирозин. Ранніми симптомами фенілкетонурії у трирічної дитини виступають блювання, підвищена слабкість (іноді гіперактивність), затримка психомоторного розвитку, запах цвілі від шкіри і сечі. Найбільш типові пізні ознаки патологічного процесу включають відставання у фізичному розвитку, олігофренію, виникнення судом, екзематозних змін шкірного покриву і ін
Фенілкетонурія у дітей: причини, симптоми, діагностика, лікування, клінічні рекомендації
Скринінг на фенілкетонурію дітей здійснюється ще в пологовому будинку. Подальша діагностика передбачає проведення молекулярно-генетичних тестувань. Основні маніпуляції - визначення рівня фенілаланіну в крові, ЕЕГ, біохімічний аналіз сечі, МРТ мозку. Терапія цього захворювання полягає в дотриманні певної дієти. Що це за захворювання – фенілкетонурія, розглянемо детальніше нижче.


Особливості

Фенілкетонурія (фенилпировиноградная олігофренія або хвороба Феллінга) – природжене, генетично обумовлене захворювання, що характеризується порушенням гідроксилювання в організмі такої речовини, як фенілаланін, накопиченням амінокислоти, а також її метаболітів у тканинах і рідинах організму з подальшим ураженням ЦНС у важких формах. Фенілкетонурія у дітей (код за МКХ 10 - E70) описана вперше А. Феллингом в 1934 р., спостерігається з частотою 1 випадок на 10000 дітей. В неонатальному періоді даний патологічний процес, як правило, не має специфічних клінічних проявів, однак проникнення фенілаланіну з їжею провокує маніфестацію патології вже в першому півріччі життя, а в подальшому призводить до серйозних порушень у розвитку дитини. Саме тому пресимптоматическая діагностика фенілкетонурії у новонароджених малюків є важливим завданням педіатрії, неонатології та генетики.


Основні причини розвитку та різновиди

Фенілкетонурія у дітей є патологічним процесом з аутосомно-рецесивною природою спадкування. Це означає, що для виникнення певних клінічних симптомів хвороби дитині потрібно успадкувати з однієї патологічної копії гена від обох батьків, які є гетерозиготними носіями дефектного гена. Найбільш часто до розвитку такого захворювання призводить мутація гена, який кодує фермент фенілаланін-4-гидроксилазу і розташовується на довгому плечі 12 хромосоми. Це являє собою класичну фенілкетонурію I типу, що становить 98% усіх випадків патології. Гиперфенилаланинемия в деяких випадках досягає 30% і більше. При відсутності терапії дана різновид патології супроводжується вираженою розумовою відсталістю дитини.
Фенілкетонурія у дітей: причини, симптоми, діагностика, лікування, клінічні рекомендації
Крім класичної форми, розрізняється атипова фенілкетонурія, яка протікає з такою ж клінічною симптоматикою, однак не піддається корекції за допомогою дієтотерапії. До них відносять патологію II типу (дефіцит дегидроптеринредуктазы), III типу (недостатність тетрагідробіоптеріна) та інші, більш рідкісні форми.
Ризик народження дитини з фенілкетонурією істотно збільшується при близькоспоріднених шлюбів.

Патогенез

В основі класичних форм фенілкетонурії у дітей лежить дефіцит ферменту фенілаланін-4-гідроксилази, який бере участь у перетворенні фенілаланіну в тирозин в мітохондріях печінкових клітин. У свою чергу, тирамін, похідні тирозину, є початковим продуктом для вироблення катехоламінів (норадреналін і адреналін), а дійодтірозін – для формування тироксину. Крім цього, результатом метаболічного процесу фенілаланіну є утворення меланіну. Генетично обумовлена недостатність даного печінкового ферменту при фенілкетонурії у дітей призводить до порушення окисного процесу, в якому бере участь фенілаланін, що надходить з їжею. Внаслідок чого його рівень в спинномозкової рідини і крові (фенилаланинемия) істотно зростає, а концентрація тирозину відповідно знижується. Надлишковий рівень фенілаланіну можна усунути шляхом підвищення екскреції з уриною його метаболітів – фенилмолочной, фенілпіровіноградной і фенілоцтової кислоти. Порушений обмін амінокислот часто супроводжується зміною миелинизации нервових волокон, зниженням формування нейромедіаторів (дофамін, серотонін і т. д.), які запускають патогенетичні механізми затримки в розумовому розвитку і прогредієнтний слабоумство.

Симптоми фенілкетонурії

Як проявляється ця хвороба? У новонароджених дітей з фенілкетонурією, як правило, не спостерігається клінічних ознак патологічного процесу. Зазвичай маніфестація даного захворювання у дітей відбувається приблизно у віці 2-6 місяців. З початком введення прикорму в дитячий організм починають надходити білки або його замінники, що призводить до виникнення перших, неспецифічних ознак – слабкість, іноді – гипервозбудимости і занепокоєння, зригування, судомного синдрому, м'язової дистонії. Одним з найбільш поширених ранніх патогномонічних симптомів фенілкетонурії є завзята блювота, яка часто помилково розцінюється як ознака пілоростеноза.
Фенілкетонурія у дітей: причини, симптоми, діагностика, лікування, клінічні рекомендації
Після досягнення дитиною віку 6 місяців стає помітним його відставання в психомоторному розвитку. Малюк стає байдужим, менш активним, не намагається вставати на ніжки або сідати, перестає впізнавати близьких. Аномальний складу поту і сечі зумовлюють характерний запах цвілі, що виходить від тіла. Часто відзначається лущення шкіри, екзема, дерматити, склеродермія. У дітей з подібною патологією, які не отримують лікування, може виникати прогнатия, мікроцефалія, гіпоплазія емалі, пізнє прорізування зубів. Відзначається затримка в мовному розвитку у трирічної дитини, а приблизно до 4 років відзначається глибока олігофренія і повна відсутність мовлення і уваги.

Статура

У дітей з фенілкетонурією відзначається диспластическое статура, часто - вегетативні дисфункції (акроціаноз, пітливість, артеріальна гіпотонія), вроджені вади, вони страждають запорами і проносами. До їх фенотиповим особливостей слід віднести світлий шкіряний покрив, волосся і очі. Для дитини з фенілкетонурією характерна специфічна поза «кравця» (зігнуті кінцівки), тремор рук, семенящая, хитка хода, гіперкінези.

2 і 3 тип

Клінічними проявами фенілкетонурії II типу є важка розумова відсталість, підвищена збудливість, судоми, спастическиий тетрапарез, сухожильна гіперрефлексія. Прогресування патологічного процесу може провокувати загибель дитину у віці приблизно 2-З років. При фенилкетонури III типу спостерігається тріада ознак: олігофренія, мікроцефалія, спастичний тетрапарез. Окружність голови дитини зазвичай менше середньої більш, ніж на 2 стандартних відхилення.
Фенілкетонурія у дітей: причини, симптоми, діагностика, лікування, клінічні рекомендації

Діагностика захворювання

На сучасному етапі розвитку медичної науки діагностика фенілкетонурії (а також вродженого гіпотиреозу, галактоземии, муковісцидозу та адрено-генітального синдрому) входить в спеціальні програми неонатального скринінгу, які здійснюються стосовно всіх новонароджених. В яких випадках роблять пункцію спинномозкової рідини, цікаво багатьом. В список стандартних аналізів для виявлення фенілкетонурії вона не входить. Скринінг-тест роблять на 3-5 день життя (у разі доношених дітей) і на 7 день життя (для недоношених) шляхом взяття зразка капілярної крові на паперовий бланк. При встановленні рівня фенілаланіну більше 22 мг, малюка направляють до дитячого генетику на повторне обстеження.
Для підтвердження діагнозу перевіряється рівень тирозину і фенілаланіну в крові, визначається активність фенілаланінгідроксилази (печінкові ферменти), здійснюється біохімічне дослідження сечі (виявлення кетонових кислот), в сечі – метаболітів катехоламінів. Додатково проводять ЕЕГ та МРТ мозку, огляд дитини у дитячого невролога. Вимірюється окружність голови дитини. Спадково обумовлений дефект при фенілкетонурії може бути виявлений ще на етапі виношування при інвазивної пренатальної діагностики плоду (хорионбиопсия, амніоцентез, кордоцентез). Диференціальний діагноз даного патологічного явища проводять з внутрішньочерепними травмами у новонароджених, порушеннями обміну амінокислот, внутрішньоутробними інфекціями. У деяких випадках при проведенні діагностичних заходів може проводитися пункція спинномозкової рідини.
Фенілкетонурія у дітей: причини, симптоми, діагностика, лікування, клінічні рекомендації

Терапія та клінічні рекомендації

Основоположним чинником при лікуванні даного захворювання є дотримання дієтичного харчування, що обмежує надходження в організм дитини білка. Терапевтичні заходи рекомендується починати при рівні фенілаланіну >6 мг. Для новонароджених дітей використовуються спеціальні суміші – «Лофенилак», «Афенилак», для дітей віком більше 1 року – «Феніл-фрі», «Тетрафен», після 8-річного віку – «Максамум-ХР» і т. д. Основу дієтичного раціону повинні складати низькобілкові продукти - овочі, фрукти, соки, амінокислотні суміші і білкові гідролізати. Розширення дієти дозволяється після 18 років внаслідок зростання толерантності до фенилаланину. Згідно з постановами російського законодавства, забезпечення людей, які страждають на фенілкетонурію, спеціальним харчуванням повинно здійснюватися безкоштовно. Пацієнтам призначається прийом різноманітних мінеральних речовин, вітамінів групи В тощо, а також за показаннями - антиконвульсанти та ноотропні медикаментозні засоби. При комплексному лікуванні фенілкетонурії широко застосовується ЛФК, загальний масаж, голкорефлексотерапія. Малюки, які страждають на фенілкетонурію, повинні перебувати під регулярним наглядом психоневрологів і педіатрів. В деяких випадках вони потребують допомоги дефектолога та логопеда. Крім того, необхідний постійний моніторинг нервово-психічного статусу дитини, контроль показників електроенцефалограми і концентрації фенілаланіну в складі крові. Атипова форма даного патологічного процесу, що не піддається лікуванню за допомогою дієти, вимагає призначення протисудомних лікарських засобів, гепатопротекторів, замісної терапії 5-гидрокситриптофаном і леводопою. Клінічні рекомендації при фенілкетонурії у дітей повинні строго дотримуватися.

Профілактика і прогноз фенілкетонурії

Проведення масового скринінгу на розвиток даного захворювання в неонатальному періоді допомагає організувати ранню терапію і запобігти серйозні церебральні пошкодження, порушення функціональності печінки. При ранньому застосуванні елімінаційної дієти при розвитку класичної фенілкетонурії прогноз досить хороший. При пізно організованих терапевтичних заходах прогноз розумового розвитку дитини досить несприятливий.
Фенілкетонурія у дітей: причини, симптоми, діагностика, лікування, клінічні рекомендації
Профілактика негативних наслідків фенілкетонурії полягає у здійсненні масового скринінгу новонароджених дітей, раннього призначення та тривалого дотримання всіх правил спеціального дієтичного харчування. В цілях оцінки ймовірності народження дитини з фенілкетонурією генетичне консультування повинні проходити подружні пари, у яких вже є хвора дитина, а також ті, хто перебуває в кровнородственном шлюбі, має родичів з подібним захворюванням. Жінкам, що мають фенілкетонурію та планують вагітність, рекомендується дотримуватися сувору дієту перед зачаттям і в процесі виношування плоду для виключення збільшення рівня фенілаланіну і його похідних, і порушення в розвитку генетично здорового дитини. Ймовірність народження дитини з фенілкетонурією у таких батьків (носії дефектного гена), становить приблизно 1:4. У чому ж полягає дієта при фенілкетонурії у дітей?

Особливості дієтичного харчування

Фенілаланін – незамінна амінокислота, і для забезпечення росту і розвитку дитини її виключення неприпустимо, і в невеликих кількостях вона повинна надходити в організм. Харчування при захворюванні заснована трьох компонентах:
  • Спеціальні продукти – сухі суміші для харчування з комплексу амінокислот без цієї амінокислоти.
  • Спеціально підібрані продукти харчування. Білок у них повинен становити близько 20 % від добових норм.
  • Продукти з малим вмістом білка на основі крохмалю.
  • З харчування дітей виключаються наступні продукти:
  • м'ясо;
  • птах;
  • ковбаса;
  • молочна продукція;
  • горіхи;
  • яйця;
  • рибна продукція;
  • крупи;
  • шоколад.
  • Дозволяються ягоди, страви з овочів, фрукти. Але вводити в харчування дитини їх слід тільки після підрахунку фенілаланіну, що міститься в них. Можна їсти топлене і вершкове масло, всі форми рослинних олій. Допускається вживання маргарину і сметани. З солодощів вирішуються мед, цукор, варення. Дітям до 12 місяців дозволяється грудне вигодовування, але в обмеженому обсязі. Для малюків на штучному харчуванні повинні використовуватися спеціальні суміші з низьким обсягом білка. У перелік таких сумішей входять:
    Фенілкетонурія у дітей: причини, симптоми, діагностика, лікування, клінічні рекомендації
  • «Афенилак»;
  • «Лофенелак»;
  • «MD міл ФКУ-0»;
  • «ХР Аналог LCP».
  • Вони мають склад, максимально наближений до материнського молока. Вводити такі суміші слід поступово протягом 7 днів. Правила початку прикорму передбачають запровадження, насамперед, фруктових соків з груші, яблука, сливи. Давати їх дозволяється з 3 місяців, починаючи з кількох крапель, доводячи об'єм до 50 мл протягом тижня. Другим прикормом повинно бути пюре з безбілковою крупи, кисіль, цвітна капуста. Їх можна готувати самостійно або купувати в аптеці. Після 7 місяців вирішуються вермішель, рис, спагетті, а з 8 місяців – крекери, безбілковий хліб, сухарі. Ми розглянули, що це за захворювання – фенілкетонурія.
    10