Рубрики

» » Резекція кишечника: післяопераційний період, дієта та реабілітація

Резекція кишечника: післяопераційний період, дієта та реабілітація

Довжина тонкого кишечника у здорової людини приблизно 6 метрів. Загальна площа поверхні слизової оболонки тонкої кишки величезна – близько 500 м 2 , що порівнянно з площею корти для великого тенісу; товстої кишки – 4 м 2 – дорівнює площі столу для настільного тенісу. При видаленні великої частини кишечника його функції значно знижуються, що призводить до кишкової недостатності і появи синдрому короткої кишки. Особливо важко протікає відновлення в разі збереження менше 2 метрів кишечника. Основні причини, по яким проводиться обширна резекція кишечника:
  • тромбоз і емболія судин кишечника (30-90 %);
  • хвороба Крона (50 %);
  • синдром Гарднера (20 %);
  • вузликовий періартеріїт (15 %);
  • пухлини кишечника (1-16 %);
  • постлучевой ентерит (10 %);
  • ангіоматоз кишечника (4 %).
  • Анатомія кишечника

    Їжа з шлунка потрапляє в тонкий кишечник, що складається з трьох відділів, які відрізняються по виконуваних функцій. Далі грудку перевареної їжі – хімус – потрапляє в товстий кишечник, що складається також з трьох відділів. Між ними знаходиться ілеоцекальний клапан, що виконує роль заслінки. Нижній відділ товстого кишечника – пряма кишка – служить для скупчення калу, закінчується анальним отвором.


    Резекція кишечника: післяопераційний період, дієта та реабілітація

    Варіанти операції

    В залежності від локалізації патології, через яку проводиться операція, може бути видалена частина або весь тонкий кишечник, частину товстої або пряма кишка. Розрізняють три типи резекції.
  • Видалення частини тонкої кишки зі збереженням частини клубової, ілеоцекального клапана та товстого відділу кишечника. У таких пацієнтів рідко зустрічаються серйозні післяопераційні розлади.
  • Видалення частини тонкої, всієї клубової кишки і ілеоцекального клапана з створенням з'єднання (анастомозу). У таких пацієнтів будуть присутні стеаторея, недостатність поживних речовин та інші розлади. Проте з часом можлива адаптація організму до нових умов.
  • Резекція товстого кишечника (колектомія) з створенням штучного нориці з тонкої (еюностома) або клубової (илеостома) кишки через черевну стінку назовні. Через створений отвір будуть виводитися калові маси, тому його називають протиприродним заднім проходом. У таких пацієнтів не спостерігається адаптації кишечника. Можливий постійний прийом фізіологічного розчину, глюкози, антидиарейных препаратів, у деяких пацієнтів – парентеральне харчування.
  • Особливості післяопераційних розладів залежно місця резекції

    В залежності від того, яку частину органу видалили, переважають ті чи інші симптоми.


    У тонкому кишечнику відбувається переварювання всіх видів поживних сполук, тут же всмоктується переважна частина гидролизированных речовин, вітамінів, мікроелементів і води. Резекція тонкого кишечника призводить до:
  • дефіциту всіх видів поживних речовин в організмі при їх нормальному надходження в травний тракт;
  • діареї з-за різкого зниження всмоктування води.
  • Кожен відділ тонкого кишечника виконує свою роботу, тому резекція різних частин кишки проявляється різними симптомами. Вода і поживні речовини всмоктуються переважно у верхньому відділі кишечнику (худа кишка). Виробляються в травному тракті секрети, жовч, ферменти, всмоктуються в основному в нижньому відділі (клубова кишка), тут же всмоктується частина води. Тому:
  • Резекція тонкої кишки не супроводжується діареєю, оскільки всмоктування рідини бере на себе залишилася клубова кишка.
  • Видалення клубової кишки викликає важку діарею, так як секретів, виробленим в попередніх відділах тракту, всмоктатися ніде, вони розріджують хімус, викликаючи тим самим частий водянистий стілець. Крім того, при відсутності клубової кишки не всмоктуються жовчні і жирні кислоти, які проходять в товстий кишечник, де притягують на себе воду, посилюючи діарею.
  • Ілеоцекальний клапан, що закриває прохід між тонким і товстим кишечником, має велике значення в травленні. Видалення цієї заслінки при обширної резекції тонкого кишечника:
  • прискорює проходження хімусу, що призводить до зниження всмоктування електролітів, поживних речовин і рідин;
  • сприяє проникненню мікрофлори з товстого кишечника в тонкий, що призводить до появи надлишкового росту бактерій.
  • У товстому кишечнику всмоктується частина води та електролітів, формуються калові маси. Мікрофлора цій частині органу синтезує вітаміни групи В і вітамін Що Тут йде остаточна ферментація жирів до коротких жирних кислот, які є важливими енергетичними субстратами, а також мають протимікробну дію.
    Резекція кишечника: післяопераційний період, дієта та реабілітація
    Резекція товстого кишечника призводить до втрати частини води і мінеральних речовин, до нестачі вітамінів. Калові маси не встигають сформуватися. Збереження товстої кишки значно компенсує порушення всмоктування вуглеводів і жирів, а також рідини. Сукупність всіх розладів, що виникають внаслідок резекції кишечника, об'єднують під загальною назвою – синдром короткої кишки. Всі виникаючі розлади обумовлені:
  • порушенням перетравлення;
  • порушенням всмоктування;
  • трофологической недостатністю;
  • залученням інших органів у патологічний процес.
  • Відновлення після видалення кишечника

    Зміни в організмі після операції резекції кишечника йдуть в три етапи.
  • Післяопераційний етап – триває від тижня до декількох місяців. Характеризується водної діареєю (до 6 л на добу), що супроводжується втратою натрію, калію, хлоридів, магнію, бікарбонатів. Це викликає дегідратацію і виражену електролітного недостатність, розвиток важких розладів метаболізму, порушення білкового, водного, електролітного і вітамінного обміну.
  • Фаза субкомпенсації – триває протягом року після резекції кишечника. Відбувається поступова адаптація травної системи: знижується частота стільця, нормалізуються обмінні процеси. При цьому всмоктування поживних речовин не відновлюється. Тому відзначаються недостатність вітамінів і анемія, проявляються загальною слабкістю, дерматитами, порушеннями чутливості (оніміння, «мурашки», поколювання), сухістю шкіри, ламкістю нігтів. Майже у всіх пацієнтів відзначається дефіцит маси тіла.
  • Фаза адаптації – починається приблизно через два роки після резекції кишечника. Для його початку необхідна компенсаційна структурна перебудова тонкої кишки. Якщо кишечник адаптується, стан хворого стабілізується. Знизяться прояви діареї, відновиться маса тіла. Але можуть виникнути ускладнення у вигляді синтезу каменів у жовчному та сечовому міхурі, появи виразок шлунка. Анемія може зберігатися.
  • Резекція кишечника: післяопераційний період, дієта та реабілітація
    Після резекції кишечника відновлення функцій можливо, якщо забезпечувати максимально ранні:

  • нормалізацію вмісту білків, жирів, вуглеводів, вітамінів в організмі;
  • початок стимуляції травлення;
  • початок процесів всмоктування;
  • відновлення кишкової мікробіоти.
  • Найефективніший спосіб запустити процеси адаптації в кишечнику – змусити його працювати. Без надходження поживних речовин орган не почне відновлюватися. Тому важливо якомога раніше почати ентеральне харчування. Контакт поживних речовин з энтероцитами запускає синтез гормонів та ферментів кишечника і підшлункової залози, що стимулює процеси адаптації. Велику роль відіграє і характер харчування. У раціоні повинні бути харчові волокна, глутамін, короткі жирні кислоти.

    Принципи харчування в післяопераційному періоді

    В післяопераційному періоді резекції кишечника для збереження життя пацієнта першорядними є заходи щодо запобігання ускладнень: дегідратації, гіповолемії, гіпотензії, електролітних порушень. Коли ці стани усунені, на 2-3 день після операції, починають налагоджувати парентеральне (минаючи травний тракт) живлення з введення енергетичних субстратів. Внутрішньовенно вводять великі обсяги глюкози, ізотонічні розчини хлориду натрію, солей кальцію, калію, магнію.
    Коли стан пацієнта стабілізоване, діарея взята під контроль, призначають ентеральне (з використанням травного тракту) харчування. Після невеликої резекції кишечника харчування призначають на 3-5 день, після обширної - через зонд через 2-4 тижні. Можливе посилення діареї після початку ентерального харчування. Однак припиняти його не можна, потрібно зменшити швидкість введення препаратів. Поступово при поліпшенні стану пацієнта переходять на нормальний перорального (через рот) харчування. Зазвичай призначають послідовно дієти № 0а, 1а, 1 1б. Дієта 0а має низьку енергетичну цінність, тому пацієнт відчуває нестачу в поживних речовинах. Особливо небезпечний брак білків. Процеси катаболізму починають переважати над процесами синтезу, відновлювальні механізми гальмуються, що загрожує несприятливим результатом, особливо, якщо метаболічні процеси вже були порушені перед операцією. Тому призначають комбіноване харчування з парентеральним та ентеральним введенням поживних речовин. Загальна калорійність значно підвищена і складає до 3500 ккал в добу. У разі гарної переносимості нульовою дієти, через 2-3 дні пацієнту призначають дієту № 1а (інша назва – 0б). Як правило, хворий залишається на цьому варіанті дієти після резекції кишечника до виписки з медустанови.

    Принципи харчування після виписки

    Призначення правильної дієти і її неухильне дотримання є найважливішими умовами одужання. Через два тижні після резекції кишечника дієту міняють з № 1а на 1 хірургічну. Але протягом 3-4 тижнів рекомендується протирати всю їжу. Необхідно дотримуватися принцип термічного і механічного щадіння. Страви готують на пару або відварюють, вся їжа ретельно подрібнюється до рідкої або кашкоподібної консистенції, фрукти протираються, з них готують киселі і компоти. Виключають продукти, що підсилюють гниття і бродіння – консерви, копченості, прянощі.
    Резекція кишечника: післяопераційний період, дієта та реабілітація
    Якщо такий раціон добре переноситься, можна поступово переходити на непротертий варіант дієти № 1 хірургічної. Це означає щоденне скорочення страв з максимальною механічною і термічною обробкою. Хороша переносимість нового страви говорить про формування компенсаторних реакцій травного тракту, нормалізації його функцій, що дозволяє розширювати раціон. Такий перехід повинен займати не менше 2 тижнів, а іноді доходити і до 5-6. У непротертої варіанті дієти їжу можна відварювати, після відварювання можна запікати шматком. Дозволяється більш широкий вибір овочевих і фруктових пюре, компотів. Прийом їжі повинен бути дробовим – не менше 6 разів на добу. До наслідків резекції кишечника відноситься підвищення чутливості травного тракту до деяких продуктів. В першу чергу мова йде про незбираному молоці, а також жирних продуктах, у тому числі олії, міцних бульйонах, відварах, свіжих овочах і фруктах, кислих продуктах. Непереносимість молока відзначається у 65% хворих після резекції кишечника, харчування в такому випадку потрібно змінювати, не потрібно практикувати «тренування» незміцнілого органу молочними продуктами. Незбиране молоко потрібно замінити соєвим або іншим рослинним на кілька місяців або навіть років, поки не пройде непереносимість лактози.

    Дієти в перший місяць після операції

    У перший місяць після резекції і тонкого і товстого кишечника призначають однакову харчування. Дієта 0а. Призначається на два-три дні. Їжа рідка або желеподібна. Калорійність раціону 750-800 ккал. Можна випити близько 2 л вільної рідини. Можна: слабкий м'ясний бульйон без жиру, рисовий відвар з вершковим маслом, проціджений компот, рідкий кисіль, відвар шипшини з цукром, не більше 50 мл свіжоприготованого соку з фруктів або ягід, розведеного в 2 рази водою. На третій-четвертий день при стабілізації стану можна додати яйце некруто, вершкове масло або вершки.
    Резекція кишечника: післяопераційний період, дієта та реабілітація
    Виключають: щільну їжу, незбиране молоко і вершки, сметану, соки з овочів, газовані напої. Дієта 1а хірургічна. Калорійність 1500-1600 ккал, рідина – до 2 л, прийомів їжі – 6. До вже введеним страв додають рідкі протерті каші з геркулесу, рисової, гречаної крупи, приготовлені на м'ясному бульйоні або на воді навпіл з молоком; слизисті супи з круп на овочевому бульйоні; омлет з білків на пару, парові пюре або суфле з м'яса або риби (без фасцій і жиру), вершки (до 100 мл), желе, муси з некислих ягід. Дієта 1б хірургічна. Є більш розширеною версією попередньої дієти і служить для підготовки травного тракту пацієнта до переходу на повноцінне харчування. Калорійність раціону підвищується до 2300 прийомів їжі залишається 6. Страви мають бути не гарячими (не більше 50 °С) і не холодними (не менше 20 °С). Додаються супи у вигляді пюре або крему, страви на пару з протертого відвареного м'яса, риби або курки; свіжий сир, протертий з вершками до консистенції густої сметани, страви на пару з сиру, кисломолочні продукти, запечені яблука, пюре з овочів і фруктів, білі сухарі. Каші варять на молоці, молоко можна додавати в чай.

    Дієта після резекції тонкої кишки

    При резекції кишечника рекомендується наступний перелік страв і продуктів:
  • Вчорашній пшеничний хліб.
  • Супи на слабкому бульйоні – м'ясному або рибному, з фрикадельками, вермішеллю або розвареними крупами.
  • Котлети або фрикадельки з яловичини, телятини, кролика, курки, індички. Риба нежирних сортів, приготована на пару або варена.
  • Картоплю і моркву у вигляді окремого страви або на гарнір - зварені і протерті. Виключають капусту, буряк, редис, ріпу, помідори, часник, щавель, гриби.
  • Каші (крім перлової і пшоняної) на воді з додаванням третини молока, страви з бобових, макаронів.
  • Яйце варене або паровий омлет з двох білків.
  • Можна в невеликій кількості молоко (тільки в складі каш), сметана та вершки (в якості добавки до страв). Дозволяється свіжий сир, запечені або парові сирні пудинги. При появі непереносимості молока доведеться надовго (іноді назавжди) відмовитися від використання молока. Молочні продукти замінюють соєвими, які до того ж є багатим джерелом білка.
  • Киселі, протерті компоти, желе, тільки яблука печені.
  • Відвар шипшини, чай, чорну каву.
  • Для підтримки пацієнтів з великою резекцією кишечника в післяопераційний період часто застосовують поживні суміші, які використовують як доповнення до раціону або основне живлення. Подібні суміші, розроблені за кордоном і в нашій країні, широко представлені в аптеках і магазинах. Вони дозволяють значно збільшити калорійність раціону, забезпечити пластичні та енергетичні потреби, при цьому не перевантажуючи ферментні системи травного тракту.

    Дієта після резекції товстої кишки

    Особливе харчування повинно бути у пацієнтів після резекції товстого кишечника і виведенням протиприродного заднього проходу. Такі хворі повинні дотримуватися три головних параметра живлення:
  • кількість з'їдається;
  • якість продуктів, що забезпечують або розрідження, або згущення калу;
  • час прийому їжі.
    Резекція кишечника: післяопераційний період, дієта та реабілітація
  • Кількість спожитої твердої їжі завжди повинно бути в однаковій пропорції з випитою рідиною. Наприклад, на сніданок пацієнт завжди з'їдає одну тарілку каші і випиває один стакан чаю. Каша може бути різної крупи, а чай – різною мірою заварки. Обід, вечеря та інші прийоми їжі повинні включати стабільну кількість жирної їжі та рідини. Так можна буде контролювати щільність стільця. При необхідності згущення калу каші варять більш густими, з рису і гречки, манну і горохову виключають. Скасовують все, що сприяє перистальтиці і газоутворення: кислі молочні продукти, свіжі фрукти, кава з молоком, компот із слив. Для розрідження калу збільшують пропорцію рідини в раціоні, зменшують порцію їжі, знижують кількість солі, у раціон вводять чорнослив, фрукти, кефір, овочеві супи без м'яса. Третьою умовою нормального стільця є прийом їжі в певні, встановлені раз і назавжди годинник.

    Реабілітація пацієнтів

    Після резекції кишечника реабілітація включає в себе фізіотерапію і кінезітерапію – лікування фізичними навантаженнями.
    Резекція кишечника: післяопераційний період, дієта та реабілітація
    Після операції у пацієнтів виникають розлади, пов'язані з самим захворюванням, оперативним втручанням, наркозом, недостатністю рухів. Наприклад, болі в місці розрізу призводять до зменшення об'єму вдиху, хворий може взагалі не задіяти діафрагму. Крім того, залежування і наркоз викликають спазми дрібних бронхів, закупорки їх слизом. Тому після операції, особливо якщо пацієнт довго перебуває на постільному режимі, необхідні дихальні вправи, які задіють весь об'єм легенів, дозволять легким розправитися. В післяопераційному періоді фізичні вправи дозволяють:
  • попередити ускладнення – застійну пневмонію, ателектаз, атонію кишечника, тромбози;
  • поліпшити діяльність серцево-судинної і дихальної систем;
  • поліпшити психоемоційний стан,
  • попередити появу спайок,
  • сформувати еластичний, рухливий рубець.
  • Протипоказання до лікувальної фізкультури: важкий стан, гостра серцево-судинна недостатність, перитоніт. При відсутності протипоказань вправи починаються з перших годин після операції – дихальна гімнастика, розминка для пальців, стоп і кистей, масаж грудної клітки. Постільний режим необхідно дотримуватися 1-6 діб після операції залежно від стану хворого. Призначають дихальну гімнастику, легкі вправи для м'язів черевного преса, завдання на діафрагмальне дихання, скорочення м'язів промежини (зниження застійних явищ в органах малого тазу), повороти тулуба. На 6-12 добу займатися можна в положенні лежачи, сидячи і стоячи. На 12-14 добу вибір видів фізичної активності значно розширюється, можна застосовувати гімнастичні снаряди, малорухомі ігри, дозволена дозована ходьба. Через місяць після операції необхідно виконувати общетонизирующие вправи, вправи на зміцнення м'язів черевного преса для профілактики післяопераційних гриж. Рекомендуються ходьба, елементи спортивних ігор, ближній туризм, ходьба на лижах.
    23