Рубрики

» » Прогресуючий над'ядерний параліч: причини, симптоми, діагностика, лікування і наслідки

Прогресуючий над'ядерний параліч: причини, симптоми, діагностика, лікування і наслідки

Прогресуючий над'ядерний параліч (ПНП) або хвороба Стіла-Річардсона-Ольшевського — це неврологічне хронічне захворювання нейродегенератівного характеру з ураженням головного мозку. При цьому переважно порушується його середній відділ, ядерно-коркові шляхи і деякі підкіркові утворення. Захворювання входить до групи паркінсонізм-плюс і виявляється у 4-7 % випадків цього синдрому.

З історії

Прогресуючий над'ядерний параліч: причини, симптоми, діагностика, лікування і наслідки
До середини XX століття ПНП вважався наслідком епідемічного енцефаліту. Але в 1963-1964 рр. канадські неврологи Стіл і Річардсон спільно з патоморфології Ольшевским описали досі невідоме нейродегенеративное самостійне захворювання, яке не було і не було пов'язано з попереднім енцефалітом.


Дослідники представили 7 випадків патології, що об'єднувало наявність акинетико-ригидного прояви паркінсонізму, псевдобульбарных порушень, надъядерной офтальмоплегии і деменції. В СРСР ПНП описаний пізніше, тільки в 1980 р. на прикладі 2 пацієнтів, що лікувалися в клініці нервових хвороб МГМУ ім. І. М. Сєченова в Москві. Частота захворювання за різними джерелами коливається від 1 до 6 осіб на 100 тис. населення. Після 80 років показник сягає вже 147 на 100 тис. населення. Це говорить про те, що з віком ризик виникнення патології збільшується. Маніфестний період проявляється у патології у віці від 55 до 70 років, чоловіки хворіють в 2 рази частіше. ПНП відноситься до таупатиям, куди входять також хвороба Піка та Альцгеймера, мультисистемная атрофія, кортикобазальная дегенерація. Тому ці перераховані патології та мають деякі загальні симптоми. Всіх їх об'єднує освіта включень в нейронах патологічного білка - тау-протеїну. Це виявлено молекулярно-генетичними дослідженнями.


У МКБ-10 прогресуючий над'ядерний параліч віднесений до розділу екстрапірамідних та інших рухових порушень, до підрозділу інших дегенеративних хвороб базальних гангліїв, кодується як G23.1.

Причини

Прогресуючий над'ядерний параліч: причини, симптоми, діагностика, лікування і наслідки
Этиофакторы, тобто причини надъядерного паралічу, що запускають зазначені дегенеративні процеси, достовірно невідомі. Хвороба носить спорадичний характер, тобто безсистемний. Над'ядерний параліч виникає після інфекцій, травм, стресів та інших несприятливих моментів. Після 1995 р. були виявлені випадки сімейних передач захворювання з аутосомно-домінантним ознакою. Що означає це спадкування? Людина одержує від батьків одну копію нормального гена і одну зміненого. Цей змінений ген починає домінувати з пригніченням нормальної копії гена. У результаті розвивається дегенеративне захворювання. Це дало підставу припустити генно-спадкову природу захворювання. Фото надъядерного паралічу представлено нижче.

Патогенез

При надъядерном паралічі головного мозку виникає дефект гена 17q21. 31 який кодує тау-білок. Що відбувається з таким білком? З'являється його виборча агрегація деяких груп нейронів мозку. Ці клітини стають нежиттєздатними, запускається програма їх деградації і апоптоз (запрограмована загибель). Деградація клітин стосується, в першу чергу, середнього мозку, зубчастих мозочкових ядер, підкіркових структур, розташованих між корою і довгастим мозком. Вони беруть участь у формуванні рухових реакцій. До цих базальних ядер відносяться: чорне ядро, блідий кулю, таламус, РЕЗ та ін. Кора уражається в меншій мірі.
Патоморфологія надъядерного паралічу головного мозку під мікроскопом показує, що в зазначених нейронах утворюються нейрофибриллярные клубочки. Макроскопічно середній мозок зменшується в розмірах: спочатку сагіттальних, а пізніше і інших. Це говорить про його атрофії. Дегенерація покришки середнього мозку (його дорсальна частина) веде до того, що зв'язки між нейронами центру погляду в корі і стовбурової частини головного мозку руйнуються. Самі ядра ЧМН, що відповідають за роботу окорухових м'язів, не зачіпаються. Таким чином, окорухові порушення клініці обов'язкові і з'являються одними з перших. У свою чергу, атрофія середнього мозку викликає також дегенерацію корково-ядерних шляхів — звідси появи псевдобульбарных порушень (розлади ковтання і артикуляції). Дослідження вказують на знижену концентрацію дофаміну, що лежить в основі паркінсонізму. Розвиток симптомів прогресуючого надъядерного паралічу йде по наростаючій тому, що дегенерація нейронів у зазначених частинах ЦНС має незворотний і прогресуючий характер. Нейрофибриллярные клубки, про яких згадувалося, в цитоплазмі нейронів як раз і утворюються т-білком (тау-протеїном), який свого нормального стану переходить у патологічний стан гиперфосфорилирования.
Для чого потрібен цей білок? До його основних функцій відноситься:
  • Підтримка каркаса нервової клітини, т. зв. цитоскелета нейрона.
  • Утворення і ріст аксональних відростків, які служать для передачі імпульсів.
  • Участь у відновленні пошкоджених нейронів.
  • Білок також регулює транспорт бульбашок цитоплазми з синтезованими нейропептидами всередині клітин.
  • При порушеному тау-білку функції білка порушуються, в результаті у ураженого нейрона втрачається біохімічна зв'язок з іншими нейронами, нові зв'язки та їх утримання неможливі. Цитоскелет дестабілізується, термін його життя різко падає. З часом така нейродеградация починає поширюватися на інші частини головного мозку.

    Симптоми ПНП

    Над'ядерний мозкової параліч дебютує пізніше, ніж сама хвороба Паркінсона, віком хворого від 55 до 70 років. Прогресуючий над'ядерний параліч раннього періоду проявляє себе швидкої незвичній стомлюваністю, зниженням працездатності, цефалгіями, запамороченням, звуженням кола інтересів, який стає занадто буденним. Виникають порушення сну - безсоння вночі і сонливість вдень. Протягом декількох років специфічними симптомами стають:
  • у 60 % випадків - постуральна нестабільність із частими падіннями;
  • дизартрія (33 %),
  • брадикінезія (13 %),
  • офтальмопарез (13 %).
  • Групування симптомів

    Прогресуючий над'ядерний параліч: причини, симптоми, діагностика, лікування і наслідки
    Таким чином, всі прояви надъядерного паралічу можна згрупувати:
  • Окорухові порушення – вони проявляються у вигляді паралічу погляду, супроводжується підйомом верхніх повік (ретракція) і у пацієнта виникає назавжди здивований погляд або навіть здивоване вираження особи.
  • Поява паркінсонізму (акинетико-ригидная форма). Його прояви при ПНП мають свої особливості: переважає ригідність м'язів шиї і плечового пояса, з-за чого постава стає характерно гордовитої. Це не проходить безслідно – пацієнти часто пред'являють скарги на скутість в шиї і спині; з'являється олигобрадикинезия (сповільненість рухів); з самого початку всі порушення носять симетричний характер.
  • Рано з'являється постуральна нестійкість (рівновага стає важко утримати в певній позі або при зміні її). Вся ця патологічна симптоматика абсолютно не реагує на примі антипаркинсонических препаратів.
  • Також, на відміну від самого дрожательного паралічу, при ПНП тремору спокою не буває, явних вегетативних і тазових розладів теж.
  • Порушення ходи за типом підкіркової астазии (втрата здатності стояти). Хворі тому вже на ранніх стадіях хвороби раптом втрачають здатність тримати стійкість при поворотах, зміні швидкості пересування, поштовхах або ходьбі по похилій. Результатом стають падіння назад, причому, хворий не може робити спроб утримати рівновагу. Це характерно вже в перший рік захворювання. При цьому площа опори, довжина кроку, содружественность рухів рук і ніг рухів змінюються не відразу, довгий час вони сохранны.
  • Характерними є когнітивні порушення, при яких ураження лобово-підкіркової зони призводять до швидкого розвитку деменції. Вони проявляються в збіднінні мови, абстрагувати і узагальнювати для хворого стає недоступним. Стають характерними апатичність, замкнутість, мовленнєва активність знижується, з'являється эхопраксия (мимовільне повторення рухів і поз оточуючих його людей), польове поведінка. Що це таке? При польовому поведінці вчинки людини диктуються не його потребами і цілями, а випадковими емоціями і стимулами зовнішнього оточення. Людина стає маріонеткою для будь-яких зовнішніх обставин: його покликали — він пішов, йому показали — він захопився, його зачепили — він завівся і пр.
  • Псевдобульбарний синдром – також результат ураження кори мозку в лобовій області і її провідних шляхів. Вважається досить раннім проявом надъядерного паралічу головного мозку. Виникає нечіткість вимови слів з-за нечіткості звуків (дизартрія), порушується ковтання (дисфагія). Але сам глотковий рефлекс збережений повністю. А ось марення і галюцинації, ілюзії, афективні порушення і порушення свідомості – нехарактерні.
  • Характерна паркинсоническая атаксія (часткова або повна втрата координації довільних м'язових рухів). Вона виникає з-за порушеної координації положення тулуба і ніг відносно центру тяжіння. Хворий не може скоординувати рухи свого тулуба і ніг зі своїм центром тяжіння правильно, що і призводить до частих падінь тому.
  • Відмінною рисою прогресуючого надъядерного паралічу виступає офтальмоплегія, яка розвивається після дебюту патології вже через 2-3 роки. Очні яблука починають рухатися уповільнено, і настає параліч погляду у вертикальній площині, в результаті чого дивитися вниз хворий не може. Прогресуючий над'ядерний параліч погляду, тобто офтальмопарез проявляється не тільки тим, що обмеження виникають при погляді вниз, але і пізніше вже вгору. Пізніше, з часом, окорухові порушення розвиваються і в горизонтальній площині. Моргання стає рідкісним, з-за цього хворі скаржаться на відчуття печіння і дискомфорту в очах. Нерідко все це супроводжується розпливчатістю зору, блефароспазмами та порушеннями конвергенції. Характерно розвиток феномену лялькових очей, коли при будь-яких рухах голови погляд фіксований тільки по середній лінії. Йому передує уривчастість і «відставання» погляду при спостереженні за рухомим об'єктом (при огляді – неврологічного молоточка), що дає можливість невролога побачити стрибкоподібні «наздоганяльні» руху очних яблук. Амплітуда і швидкість саккадических рухів ока падає.
  • При обстеженні неврологом у хворого при рухах молоточка у вкрай-бічні відведення кожне наступне рух очима дається пацієнту з працею, рухливість очей обмежена (гипометрия).

    Когнітивні функції

    Прогресуючий над'ядерний параліч: причини, симптоми, діагностика, лікування і наслідки
    Вони при ПНП порушуються таким чином, що вже у 60% хворих розвивається деменція. У 30 % випадків такі порушення взагалі стають першою ознакою ПНП. Тяжкість когнітивних порушень може превалювати над тяжкістю рухових порушень. Але у 20 % хворих він виявляється порушеним помірно навіть тоді, коли хворий вже прикутий до ліжка. Менше за інших серед когнітивних порушень страждає пам'ять. Порушується зазвичай швидка, тобто короткочасна пам'ять на поточні події. Довгострокова ж залишається достатньо збереженою. З видів пам'яті більше порушена зорова, слухоречевая страждає менше. Поряд з порушеннями пам'яті, паралельно порушуються увагу, критика і поведінку. Розуміння мови не порушено. Депресії рідкісні. Прогресія патології відбувається набагато швидше, в результаті чого вже на 4-5 рік хвороби хворий виявляється прикутим до ліжка.

    Ускладнення

    Прогресуючий над'ядерний параліч: причини, симптоми, діагностика, лікування і наслідки
    Оскільки порушена координація рухів і частими стають падіння, при них можливі удари і переломи. По мірі прогресування патології олигобрадикинетический синдром через кілька років приковує пацієнтів до ліжка.
    Якщо немає належного догляду, у таких хворих розвиваються всі принади постільного режиму – пролежні, контрактури суглобів, застійна пневмонія. У таких хворих нерідко виникають нічні апное, що може призводити до смерті уві сні. У зв'язку зі зниженням імунітету, не є рідкістю приєднання інтеркурентних захворювань та інфекцій, пневмонії, цистит, пієлонефрит, що стає для пацієнта серйозним ускладненням. Існує в зв'язку з цим і високий ризик сепсису. З прогресуванням паралічу з'являється поперхіваніе і можлива аспірація їжі. У результаті хворий виснажується. Тривалість життя зазвичай не перевищує 10 років.

    Діагностика

    Прогресуючий над'ядерний параліч: причини, симптоми, діагностика, лікування і наслідки
    Діагноз прогресуючий над'ядерний параліч (супрануклеарный) ставлять за клінічними даними, навіть при наявності багатьох інструментальних методик. При діагностиці обов'язковими є огляд невролога та дослідження когнітивних функцій. При консультації невролога виявлятимуться: симетрична олигобрадикинезия – це провідний синдром. Також відзначаються ослаблення міміки, установка шиї стає патологічною - ретроколлис - гордовита постава, параліч вертикального погляду, сухожильні рефлекси підвищені. Обов'язково присутній постуральна нестійкість.

    Використовуються додаткові інформативні методики

    МРТ при прогресуючому надъядерном паралічі – дозволяє підтвердити наявність церебральної атрофії в передніх відділах великих півкуль, покришки середнього мозку і лобової області. Також МРТ допоможе віддиференціювати пухлину мозку, БАС, енцефаліт, інсульт, які також можуть супроводжуватися паркінсонізмом і порушеннями когнітивного характеру. ЕЕГ - при ПНП ритм мозкових хвиль уповільнений з домінуванням D-хвиль в лобовій або лобово-скроневій області. Стандартні дослідження крові і сечі – не проводять через їх неинформативности. Вірогідними ранніми критеріями прогресуючого надъядерного паралічу для лікарів є:
  • захворювання починається після 40 років;
  • патологія носить з самого початку прогресуючий характер, пізніше виявляється і його необоротність;
  • офтальмопарез;
  • постуральна нестійкість з падіннями.
  • Для постановки остаточного діагнозу може зіграти роль підтверджені гістологічно патогномонічні зміни в тканинах головного мозку при ПНП. Також необхідним є нейропсихологічне тестування. Воно проводиться такими вузькими фахівцями, як психіатр, нейропсихолог, які використовують в роботі спеціальні тести (шкали MMSE, тест малювання годинника). Це дослідження виявляє ступінь порушення когнітивних функцій. Над'ядерний параліч характерний загальмованістю мислення, підвищеною виснаженістю як у будь-якого органіка. Інтелектуальні порушення виражені помірно.

    Лікування ПНП

    Прогресуючий над'ядерний параліч: причини, симптоми, діагностика, лікування і наслідки
    Ефективних методів лікування, які змогли б повернути процес дегенерації назад, на сьогодні не знайдено. Здійснюється лише симптоматичне лікування надъядерного паралічу, пом'якшувальну симптоматику, що дещо полегшує стан хворого. У лікуванні когнітивних порушень можливе застосування нейротропов - мемантина, інгібіторів АХЕ. Для поліпшення стану емоційної сфери застосовують активують антидепресанти ("Флуоксетин", "Пароксетин"). При лікуванні прогресуючого надъядерного паралічу для покращення когнітивних функцій використовуються також препарати амантадину (до 200 мг/добу). Дають тимчасовий частковий ефект лише у 20 % хворих. Антидепресанти типу СІЗЗС і СИОЗСиН (зворотного захоплення серотоніну) – деякі неврологи вважають, що ця група засобів пом'якшує постуральную нестійкість і деякі інші симптоми. Але їх використовувати для повноцінного лікування неможливо, ефекту при ПНП немає. Більшість неврологів вважають необхідним видом лікування прогресуючого надъядерного паралічу застосування в самому початку лікування групи дофаміну – мається на увазі призначення леводопи. У половини хворих у цьому випадку, дійсно, стан певним чином полегшується. Препарати леводопи призначаються в деяких випадках в дозі до 2 г на добу. Що полегшується? Прояви паркінсонізму, але радикальної зміни олигобрадикинезии і порушень ходи немає. Навіть найкращий ефект при цьому триває не більше 2 років. Фармпрепарати протипаркінсонічні інших груп (інгібітори МАО, дофаминомиметики, інгібітори КОМТ) при лікуванні ПНП ефективності не дають.

    Прогноз

    Прогноз при прогресуючому надъядерном паралічі несприятливий, оскільки спостерігається невпинне і необоротне наростання і погіршення клінічних проявів. Проведена терапія носить лише симптоматичний характер. Деякий ефект дуже короткотривалий, не більше 2 років, і то, дуже відносний. Фактичний постільний режим настає вже через 5-7 років. Смертельний результат при прогресуючому надъядерном паралічі настає внаслідок приєднання інтеркурентних захворювань, що цілком можна пояснити тривалим постільним режимом. Це можуть бути інфекції, аспіраційні пневмонії, захворювання нирок та ін Найбільш инвалидизирующий фактор – порушення постурального характеру, а пізніше, під час постільного режиму, наростають такі наслідки малорухомості, як пролежні і дисфагії.

    Профілактика

    Як такої, її не існує - просто у зв'язку з відсутністю виявленої етіології і ясного патогенезу захворювання. Сьогодні захворювання і лікування його знаходяться в стадії вивчення.
    22