Рубрики

» » Гемофагоцитарный синдром: причини, симптоми та особливості лікування

Гемофагоцитарный синдром: причини, симптоми та особливості лікування

За останні десятиліття досягнуті значні успіхи у вивченні біологічних особливостей системи макрофагів, яка розглядається як біологічний фільтр крові і лімфи, сприяє видаленню мікроорганізмів, клітин, уражених пухлинними та інфікованими вірусами, токсинів, метаболітів, залишків лікарських препаратів. Гемофагоцитарный синдром як нозологічної форми включає групу набутих і вроджених патологічних станів, в основі яких лежать порушення регуляції імунної відповіді до аномалій активізації цитотоксичних Т-лімфоцитів і макрофагів і виникненню опосередкованого ними пошкодження уражених органів запального.

Основне поняття

Поняття «гемофагоцитоз» означає патоморфологічної феномен фагоцитозу зрілих формених елементів крові макрофагами тканин. Феномен цей досить поширений і не вважається синонімом лимфогистиоцитоза гемофагоцитарного виду як нозологічної форми.


Гемофагоцитарный синдром: причини, симптоми та особливості лікування
Увага до даної патології в клінічній практиці інфекціоністів обумовлено тим, що на діагностичному етапі пацієнти з традиційними спадковими формами гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, в силу особливостей медичної презентації, часто відзначаються в інфекційних стаціонарах з однаковими діагнозами, такими як, наприклад, внутрішньоутробна інфекція або процес, асоційований з сепсисом і, найчастіше, істинний діагноз встановлюють з небезпечної тривалою затримкою. З іншого боку, протягом багатьох банальних інфекцій може ускладнюватися розвитком загрозливого життя вторинного гемофагоцитарного синдрому. Він потребує доповнення до стандартного этиотропному лікуванню проведення імуносупресивної і імуномоделюючої терапії, яка повинна бути спрямована на контроль патологічної активізації імунної відповіді. У відповідності з класифікацією, прийнятою Товариством по вивченню гистиоцитозов в гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз зарахований до категорії захворювань з вариабильной клінічною картиною.


Гемофагоцитарный синдром: причини, симптоми та особливості лікування
До первинних, тобто спадково детермінованим гемофагоцитарным синдромів відносяться сімейний лимфогистиоцитоз і деякі рідкісні первинні імунодефіцити. До вторинних можна віднести форми, які розвиваються в контексті пухлинних, інфекційних та аутоімунних патологічних явищ. Необхідно підкреслити, що по мірі дослідження молекулярних механізмів виникнення патології грань між генетично детермінованими і вторинними лимфогистиоцитозами істотно втрачає чіткість. Як проявляється гемофагоцитарный синдром у дорослих і дітей?

Симптоматика

Клінічна картина хвороби характеризується тривалою лихоманкою, рефрактерної до антибактеріальних медикаментозним препаратам, сплено-мегалией, геморагічним синдромом, набряковим синдромом, гепатомегалією, ознаками ураження ЦНС. Патологічний процес в більшості випадків починається вкрай гостро. Тригером клінічної маніфестації патології є банальне інфікування. Психомоторний та фізичний розвиток пацієнта до моменту виникнення гемофагоцитарного синдрому в більшості випадків не страждає. На початковому етапі обстеження найчастіше діагностується внутрішньоутробна інфекція (на більш пізніх стадіях розвитку хвороби) менінгоенцефаліт або сепсис. Некупирующаяся лихоманка і прояви інтоксикації стають основною причиною госпіталізації в стаціонар інфекційної лікарні, де при діагностичному обстеженні найчастіше вдається за допомогою лабораторних методик підтвердити інфікування найбільш поширеним патогеном. Призначення етіотропного лікування при цьому не призводить до значного поліпшення стану хворого.
Тимчасова нормалізація стану може спостерігатися при призначенні кортикостероїдів у відповідності з тяжкістю стану. Однак найчастіше зберігається лихоманка, гепатоспленомегалія прогресує, починає з'являтися геморагічний синдром, неврологічна симптоматика суттєво наростає і включає в себе виражену дратівливість, блювота, відмова від їжі, виникнення судом, менінгеальних симптомів. У деяких випадках початок патологічного процесу проходить під виглядом ізольованого енцефаломієліту, енцефаліту, а рецидивуючі напади призводять до формування стійкого неврологічного дефіциту. Як правило, клінічні прояви гемофагоцитарного синдрому у дітей і дорослих доповнюються характерними змінами в лабораторних показниках, обов'язково включають в себе цитопению периферичної крові, із залученням двох або більше гілок кровотворення.

Анемія і тромбоцитопенія

У більшості випадків на ранніх етапах розвитку захворювання виявляється анемія і тромбоцитопенія, а в міру його прогресування розвивається нейтропенія та лейкопенія. Характерно також виникнення коагулопатії, яка найбільш часто проявляється гипофибриногенемией, дещо рідше – в вигляді тотальної гіпокоагуляції.
Серед значень біохімічного дослідження крові найбільш характерні гіпоальбумінемія, гіпертригліцеридемія, гіпонатріємія, підвищення рівня лактатдегідрогенази та білірубіну.
Гемофагоцитарный синдром: причини, симптоми та особливості лікування

Збільшення феритину

Досить характерно також збільшення вмісту феритину в сироватці, в деяких випадках до екстремального рівня (більше 10000 мкг/л). При лабораторному дослідженні спинномозкової рідини виявляється помірний моноцитарний і лімфоцитарний плеоцитоз, збільшення рівня білка. При проведенні мієлограми допомогою стандартного фарбування спостерігається поліморфна картина в кістковому мозку з активованими макрофагами або моноцитами, а також явищами фагоцитозу в клітинних елементах (еритроцити, рідше – тромбоцити і лейкоцити). Найбільш специфічним проявом при лабораторному вивченні гемофагоцитарного синдрому є зниження NK-клітинної цитотоксичності.

Класифікація

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз відноситься до категорії "H" в сучасній класифікації гістіоцитоз. Виділяються первинні форми цього захворювання, зумовлені відомими генетичними дефектами, і вторинні, які не пов'язані з успадковується генетичною аномалією. Повна класифікація даної патології:
  • первинний синдром: спадкові патології, що ведуть до розвитку ГЛГ;
  • ГЛГ, асоційований з дефектом цитотоксичності лімфоцитів;
  • ГЛГ, асоційований з дефектами активації инфламмасомы;
  • ГЛГ, асоційований з спадковими захворюваннями, що впливають на розвиток запального процесу;
  • сімейні форми ГЛГ з невстановленими генетичними дефектами;
  • вторинний гемофагоцитарный синдром, асоційований з інфекцією;
  • вірус-асоційований ГЛГ;
  • ГЛГ, асоційований з бактеріальними інфекціями;
  • ГЛГ, асоційований з грибковими інфекціями;
  • ГЛГ, асоційований з паразитарними інфекціями;
  • ГЛГ, який асоційований зі злоякісними новоутвореннями;
  • ГЛГ, асоційований з поведінкою хіміотерапії (не пов'язаний з первинним виникненням злоякісної пухлини);
  • ГЛГ, асоційований з розвитком ревматологічних захворювань;
  • ГЛГ, асоційований з трансплантацією;
  • ГЛГ, який асоційований з иатрогенной активізацією імунної системи;
  • синдром, асоційований з розвитком ятрогенной імуносупресії;
  • гемофагоцитарный синдром, асоційований з сепсисом.
  • Гемофагоцитарный синдром: причини, симптоми та особливості лікування

    Прокальцитонин

    Прокальцитонин - це з'єднання, яке відноситься до гликопротеинам їх білково-вуглеводного комплексу, в складі якого присутні 116 амінокислот. Він являє собою попередника кальцитоніну, з'єднання гормонального характеру, продукованого, головним чином, в щитовидній залозі З-клітинами.

    Прокальцитонин у ході метаболічних процесів розпадається на кальцитонін, катакальцин і кінцевий пептид. Підвищення рівня даного з'єднання найчастіше відзначається при дрібноклітинний карциномі легенів, що говорить про його формуванні не тільки в щитовидній залозі. Крім того, що найбільш цікаво, особливо яскраво спостерігається зміна концентрації прокальцитонина при гемофагоцитарном синдромі у дітей. Це імовірно фатальне ускладнення, в основі якого лежать порушення регуляції імунної відповіді у результаті мутацій в генах, що контролюють цитолитические функції, що приводять до дефективної активації цитотоксичних моноцитів, Т-лімфоцитів, макрофагів і виникнення системної запальної відповіді у дитини. Це захворювання відноситься до категорії гистиоцитарных, які розвиваються з клітин макрофагального ряду. Вкрай важливо проведення при цьому лабораторної діагностики по виявленню рівня прокальцитонина та інших специфічних сполук у крові.

    Вторинний синдром як розвивається?

    Вторинний гемофагоцитарный синдром у дітей виникає, як правило, при інфекціях, ревматичних патологіях, злоякісних утвореннях і в онкогематологічної категорії хвороб. Доведена асоціація ГФС вторинного характеру з низкою патогенів, який включає як віруси (герпесвірус, ВІЛ, грип А, парвовірус В19 аденовірус), бактерії (мікобактерії, сальмонели, мікоплазми, рикетсії, пневмокок), так грибки та найпростіші.

    Герпервирусы

    Серед вірусів, найбільш часто асоційованих з вторинним гемофагоцитарным синдромом, на першому місці знаходяться герпесвіруси. Одночасно з цим, дана недуга здатний імітувати ряд інфекційних хвороб, наприклад, вісцерального лейшманіозу, лептоспірозу і сепсису. Комплекс ГФС включає спленомегалию, лихоманку, ураження ЦНС, гепатит, коагуляційні порушення, цитопенії, безліч біохімічних маркерів. Вищевказані ознаки досить неспецифічні, що істотно ускладнює діагностику такого патологічного стану, особливо на ранніх етапах, приводячи до неоднозначного прогнозом життя, особливо у иммунокомпрометированных пацієнтів. Як виявляють вторинний та первинний гемофагоцитарный синдром?
    Гемофагоцитарный синдром: причини, симптоми та особливості лікування

    Діагностика

    Первинна діагностика захворювання включає збір анамнезу і скарг хворого, а також проведення фізикального обстеження. Далі проводиться необхідна лабораторна діагностика, при якій необхідно з'ясування рівня таких речовин у крові:
  • білірубін прямий і загальний;
  • АЛТ/АСТ;
  • ЛДГ;
  • альбумін;
  • натрій;
  • тригліцериди;
  • феритин;
  • сечовина;
  • креатинін.
  • Крім того, необхідно проведення коагулограми, дослідження спинномозкової рідини, цитометрії і т. д.
    Гемофагоцитарный синдром: причини, симптоми та особливості лікування

    Інструментальна діагностика

    Інструментальна діагностика включає:
  • МРТ головного мозку c контрастуванням гадолінієм;
  • КТ легенів;
  • УЗД черевної порожнини;
  • Рентген грудної клітини.
  • Дізнаємося, які перспективи при гемофагоцитарном синдромі у дітей та дорослих?

    Лікування

    Метою консервативного лікування є пригнічення запальної відповіді, відновлення функціонування органів і виконання трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин. ТГСК – єдина куративна методика терапії. Далі проводиться імуносупресивна хіміотерапія, комбінована з застосуванням медикаментозних препаратів: «Дексаметазон», «Метотрексат», «Преднізолон», «Циклоспогрин А» і т. д. Тривалість лікування гемофагоцитарного синдрому та встановлення дозувань проводиться лікарем.
    Гемофагоцитарный синдром: причини, симптоми та особливості лікування

    Трансплантація

    Сучасні тактики лікування спадкових форм лимфогистиоцитоза включають не тільки перераховані вище методики. Прогноз захворювання істотно поліпшується при своєчасному здійсненні трансплантації від сумісного родинного донора. При бактеріальних, вірусних і паразитарних інфекціях, спровокували появу даного синдрому, реалізується етіотропна протимікробна терапія, інфузії імуноглобуліну у високих дозах, а також імуносупресивну лікування. Іноді показана трансплантація кісткового мозку.

    Прогноз при гемофагоцитарном синдромі

    Це безпосередньо пов'язано з занедбаністю патологічного процесу і його формою. Первинний синдром лікується набагато складніше, і шансів на одужання при цьому порівняно небагато. Вкрай негативний прогноз у дітей з вродженими формами захворювання – при несвоєчасному лікуванні і складних формах патології дуже високий відсоток смертності.
    9