» » Талон амбулаторного пацієнта: опис, правила заповнення, зразок

Талон амбулаторного пацієнта: опис, правила заповнення, зразок

З певною періодичністю Міністерство охорони здоров'я видає нормативні документи, в яких містяться форми медичної документації. Вони використовуються у всіх закладах охорони здоров'я, що працюють у системі ОМС. Наприклад, талон амбулаторного пацієнта (форма 025/у-11) затверджено міністерським наказом в 2003 році. Проте надалі у зв'язку з виходом у різні роки інших правових актів змінювалася і форма талона.

Загальна інформація

Діючий в даний час наказ № 834н, який вступив в силу дев'ятого березня 2015 року, містить уніфіковані форми, необхідні для заповнення медичними організаціями, в тому числі і новий талон амбулаторного хворого, що прийшов на зміну формі 025-12/у «Талон амбулаторного пацієнта». Крім того, цим документом визначено і порядок їх заповнення. Документація, яку ведуть установи охорони здоров'я, вважається їх обов'язком відповідно до Федеральним законом «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації». Медична документація служить основним джерелом отримання першої інформації про обслуговуванні пацієнта, а саме дані про:


  • лікуванні;
  • обстеженнях;
  • реабілітаційних заходах;
  • час повторного огляду;
  • видачі різних довідок;
  • та інше.
  • Приватні медичні організації зобов'язані заповнювати форми, в тому числі і єдиний талон амбулаторного пацієнта, затвердженого вищевказаним наказом тільки у разі, якщо вони працюють у системі ОМС, яка є частиною державного соціального страхування.

    Відділення медичної статистики

    Це відділення поліклінічного закладу охорони здоров'я проводить роботу з обробки та збирання облікових первинних документів, на підставі яких робить необхідні звіти. Одним з основних вважається талон амбулаторного хворого. Обробка, сортування і перевірка його здійснюється в щоденному режимі за допомогою комп'ютерних програм або ручним способом. Звіти за підсумками роботи поліклінічного ланки складаються щомісяця, щоквартально та в кінці року. В них відображається інформація, джерелом якою є форма 025-2/у «Статистичний талон амбулаторного пацієнта». Вона призначена для реєстрації заключних діагнозів.


    В цю форму вноситься наступна інформація по індивіду:
  • Ф. В. Про повністю;
  • адреса;
  • підлога;
  • на якій ділянці спостерігається пацієнт (цеховий, педіатричний або терапевтичний);
  • де працює;
  • в якій місцевості проживає;
  • вік;
  • вписується уточнений діагноз, а також ставиться відмітка, якщо він був встановлений в житті вперше;
  • вказується, при якому обігу (профілактичний огляд, за призначенням лікування і ін) було виявлено захворювання;
  • у разі травми або отруєння треба пояснити, чи пов'язані вони з роботою на виробництві або отримані у іншому місці (побутова, спортивна, шкільна, дорожньо-транспортна, інші);
  • дата заповнення;
  • підпис особи, яка внесла інформацію.
  • Форма 025-1/у «Талон амбулаторного пацієнта»

    Ця форма є облікового, вона оформляється установами охорони здоров'я, які здійснюють амбулаторний прийом пацієнтів. Заповнюють її, використовуючи комп'ютерні технології або вручну, медичні працівники на кожного індивіда, який звернувся в поліклініку. Порядок заповнення та сама форма талона затверджується наказом Моз Росії. Інформацію для внесення відомостей до талон черпають із медичної карти, історії розвитку дитини, карти народила чи вагітної жінки, а також з інших медичних документів. Відомості талон вписуються або вибирається один або декількох варіантів з вже наявних у цій формі. Скорочення при оформленні документа заборонені, всі слова слід прописувати повністю. Назви медикаментів можна писати латинською мовою.
    Крім того, зазначається наступна інформація:
  • паспортні дані;
  • при кожному відвідуванні проставляється дата, коли був відкритий талон;
  • про наявні пільги, у т. ч. відомості про інвалідність;
  • номер страхового поліса;
  • зайнятість індивіда;
  • мета, дата відвідування закладу охорони здоров'я;
  • код діагнозу за МКХ-10 прописується сам діагноз;
  • дані лікаря, який приймав пацієнта і надавав допомогу в амбулаторних умовах.
  • Талон амбулаторного пацієнта: опис, правила заповнення, зразок
    За достовірність і акуратність оформлення талона відповідає доктор. Правильність заповнення талона перевіряє медичний працівник, що займається статистикою. У разі виявлення помилок форма віддається лікаря на доопрацювання. Зберігається талон в закладі охорони здоров'я протягом року.

    Зразок заповнення талона амбулаторного пацієнта

    При заповненні форми 025-1/у вноситься наступна інформація по пунктах:
  • Число, місяць, рік обігу в закладі охорони здоров'я. Ця інформація вписується кожен раз, коли пацієнт відвідує поліклініку.
  • Якщо індивід має право на надання соціального пакету (державної соціальної допомоги у вигляді набору соціальних послуг), відображається код пільги, що має цифрове позначення.
  • Дата закінчення наданої пільги.
  • Серія, номер полісу та найменування поліклініки, в якій пацієнт застрахований.
  • СНІЛС.
  • Паспортні дані.
  • Місце роботи, служби або інше.
  • Якщо пацієнт дитина, то зазначають школяр або дошкільник, а також відвідує він дитячий сад.
  • Група інвалідності, коли була встановлена.
  • Яка допомога (первинна спеціалізована, лікарська медико-санітарна тощо), ким була надана (лікарем загальної практики, дільничних, фельдшером та іншими).
  • Чи була надана невідкладна медична допомога під час відвідування.
  • Будь докторів, в тому числі і вузьких фахівців, відвідав індивід.
  • З якого приводу пацієнт звернувся в установу охорони здоров'я.
  • Діагноз (попередній, основний, заключний).
  • Виписані медикаменти для громадян, які отримують державну соціальну допомогу, тобто соціальний пакет.
  • Відмітка про видачу лікарняного листка із зазначенням періоду непрацездатності.
  • Ф. В. Про доктора, його код і спеціальність.
  • Внесення відомостей до первинні облікові медичні документи

    Поліклініками, що ведуть прийом пацієнтів, а також враховують закінчені випадки, сталися у період обслуговування, заповнюється талон амбулаторного пацієнта. Під закінченими випадками мається на увазі якийсь обсяг лікувально-діагностичних і реабілітаційних дій внаслідок яких:
  • хворий може бути направлений до спеціалізованого або загального профілю закладу охорони здоров'я;
  • ремісія або одужання;
  • летальний результат індивіда.
  • До березня 2015 року у всіх закладах охорони здоров'я при кожному відвідуванні пацієнта використовувався талон амбулаторного пацієнта (025-12/у). В даний час затверджена нова форма, в якій є інформація про хворого, надані послуги лікарським і середнім персоналом, хвороби або травми, пільговому рецепті на лікарський препарат, диспансерному обліку або тимчасової непрацездатності. Крім того, ставиться відмітка про те, яке захворювання зареєстровано у індивіда: гостре, хронічне або виявлене вперше. Всі діагнози записуються в суворій відповідності з Міжнародною класифікацією хвороб десятого перегляду.

    Талон амбулаторного пацієнта: опис, правила заповнення, зразок
    Обробка затвердженої наказом №834н форми талона амбулаторного пацієнта дає можливість сформувати реєстр і вести облік як дитячого, так і дорослого населення, яке в амбулаторно-поліклінічному ланці обслуговується. Завдяки автоматизованій обробці первинних статистичних медичних документів формується звіт за попередній рік роботи, в якому є інформація про хворобах, зареєстрованих у пацієнтів і проживають на території обслуговування поліклінічного закладу. Крім того, підраховуються показники захворюваності населення.

    Поняття про заключних діагнозів

    Уточнений діагноз з приводу первинного звернення фіксується доктором в медичній карті індивіда, а також у листку запису заключних діагнозів. Реєструються вперше, хронічні хвороби або виникають в індивіда кілька разів на рік, наприклад, ГРВІ, мають певну позначення. Якщо лікар при першому відвідуванні не може встановити діагноз, то вказується тільки дата відвідування в листку запису заключних діагнозів. Далі, навпроти неї, після проведення додаткових видів обстежень вписується уточнений діагноз. При виявленні декількох захворювань вони також фіксуються в цьому листі. У статистичний талон амбулаторного пацієнта для реєстрації заключних діагнозів вноситься інформація з листа запису заключних діагнозів. В кінці кожного місяці заповнені талони передають статистикам для формування звітності та реєстрів пролікованих хворих. Правильно заповненого гарантійного талона отримують наступну інформацію по кожному випадку обслуговування в установі поліклінічного типу:
  • Мета, з якою звернувся індивід: консультативна, профілактичний огляд, диспансерне спостереження, лікувально-діагностична, медико-соціальна та інше.
  • Періодичність – первинний, повторний.
  • Який обсяг допомоги був наданий безпосередньо у закладі охорони здоров'я та в домашніх умовах.
  • Талон амбулаторного пацієнта: опис, правила заповнення, зразок
    Закінчений випадок – це коли досягнута мета звернення. Інформація статистичний талон амбулаторного пацієнта вноситься безпосередньо лікуючим лікарем. Зберігання його здійснюється в його кабінеті до того моменту, поки конкретний випадок обслуговування не буде завершено. Такий порядок дисциплінує лікаря і мотивує його на надання активної допомоги пацієнту. Завідувачі відділеннями, аналізуючи і перевіряючи заповнення талона, виконують контроль за якістю ведення пацієнтів. Особливий інтерес представляють випадки, пов'язані з захворюванням, при яких відвідувань було більше п'яти, або випадки, що тягнуться понад місяця, а також незакінчені.

    Необхідність ведення статистичних форм

    Для планування заходів, пов'язаних з охороною здоров'я і організацією медичного обслуговування в закладі охорони здоров'я, величезне значення має вивчення та аналіз контингентів хворих та загальної захворюваності. Тому в облікові форми обов'язково вносяться відомості про усіх патологічних процесах, які виявлені при зверненні індивіда в поліклініку незалежно від їх цілі: різні види оглядів, з лікувальною метою і т. д. В амбулаторно-поліклінічному ланці прийнятий єдиний порядок реєстрації звернень пацієнтів. Суть його полягає в наступному. Встановлений діагноз вноситься до:
  • амбулаторну карту;
  • листок заключних діагнозів;
  • бланк талона амбулаторного пацієнта, тобто статистичний талон.
  • Записи, наявні в аркушах уточнених діагнозів, надають можливість доктору ознайомитися з раніше перенесеними хворобами, спланувати профілактичні заходи, в тому числі і диспансеризацію. Статистичний талон – це первинна облікова документація. З його допомогою вивчають загальну захворюваність (рівень, характер) індивідів у зоні обслуговування поліклініки. Основні правила заповнення талонів амбулаторного пацієнта або статталонов наступні:
  • Діагноз, який був виставлений при першому зверненні і не викликає сумнівів, вноситься до талон.
  • Можливий діагноз не підлягає фіксації в талоні.
  • Якщо діагноз змінився, то обов'язково інформація коректується і в статталоне.
  • У разі наявності у індивіда кількох діагнозів вони також фіксуються в талоні. Причому на кожну патологію складається свій талон.
  • Хвороби, які є ускладненням інших, не підлягають реєстрації. Заноситься тільки основне захворювання. Наприклад, пневмонія виникла на тлі грипу. У талона вноситься тільки грип.
  • Поруч з виставленими вперше діагнозом доктор ставить наступне позначення: знак (+), а якщо патологія вже було виявлено раніше, то в талоні ставиться знак (-).
  • Хронічні патології вносяться в статталон один раз.
  • Гострі при кожному виявленні.
  • Якщо діагноз був уточнено в іншій медичної організації, то він реєструється в тій установі, де індивід спостерігається постійно.
  • Талон амбулаторного пацієнта: опис, правила заповнення, зразок
    Паспортні дані хворого вносяться в талон працівником реєстратури, далі він передається лікаря. Важливо пам'ятати, що лікарні не беруть участь у заповненні статистичних талонів. Цей обов'язок покладається на поліклінічне ланка, де в даний час чинною є форма 025-1/у «Талон амбулаторного пацієнта».

    Загальна захворюваність

    За цим поняттям переховується поширеність і частота всіх випадків вперше зареєстрованих захворювань, за якими індивіди звернулися в поточному році у заклад охорони здоров'я поліклінічної спрямованості. Для того, щоб зібрати і проаналізувати дані про загальної захворюваності, інформацію черпають з:
  • медичної карти хворого;
  • статталонов заключних діагнозів;
  • талона амбулаторного пацієнта.
  • Вищеперелічена документація заповнюється у всіх поліклінічних установах, в тому числі і амбулаторіях сільській та міській місцевості. Слід зазначити, що в спеціалізованих медичних організаціях, таких як протитуберкульозні, онкологічні або психоневрологічні, талони не ведуться. В диспансерах, що займаються шкірно-венерологическими патологіями, заповнюється талон тільки на індивідів, які страждають хворобами дерми. Медичні організації, що працюють у системі ОМС, застосовують бланк талона амбулаторного пацієнта, форма якого затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я РФ №834н. У ньому міститься інформація:
  • про пацієнта;
  • про послуги, що надаються медичними працівниками (лікарем та середнім медперсоналом);
  • про травматичних станах і хворобах;
  • диспансерному спостереженні (обліку);
  • про тимчасової втрати працездатності;
  • про виписування безкоштовного рецепта.
  • Талон амбулаторного пацієнта: опис, правила заповнення, зразок
    На один випадок захворювання може оформлятися кілька талонів. Треба пам'ятати, що діагнози вносяться в документацію в суворій відповідності з Міжнародною класифікацією. Крім того, фіксуються такі відомості:
  • протягом і характер патології (вперше зареєстрована, гостра, хронічна, загострення);
  • інформація про спосіб виявлення хвороби – вдома чи на прийомі, при профілактичному огляді.
  • Розглянемо правила заповнення талона амбулаторного пацієнта при внесенні інформації в графи про діагноз:
  • Основним діагнозом є той, який став причиною конкретного звернення, саме він і вноситься по зверненню.
  • З усіх хвороб, які послужили причиною звернення фіксується найважче, а всі інші вписуються в розділ супутніх захворювань.
  • Наприклад, індивід звернувся за терапією з гострою патологією, а вона в свою чергу супроводжує хронічний. У цьому випадку основне – це перше, а друге – супутнє. Якщо основний діагноз змінили, то замість талона амбулаторного пацієнта, який був оформлений спочатку, заповнюється новий. Крім того, кожен випадок зареєстрованого захворювання вперше фіксується в аркуші записів уточнених діагнозів. Талони заповнюються в кінці прийому доктором або статистиком залежно від внутрішнього порядку організації роботи закладу охорони здоров'я.

    Заповнення та автоматизована обробка

    Інформація в талон амбулаторного пацієнта вноситься всіма медичними організаціями, які застосовують в своїй діяльності систему обліку по закінченому нагоди обслуговування, під ним мається на увазі виконання певного обсягу діагностичних та реабілітаційних маніпуляцій, підсумок яких різний і представлений наступним: ремісією, повним одужанням, направленням на лікування в лікарню, у тому числі спеціалізовану, денного та цілодобового перебування. Летальний результат також підпадає під закінчений випадок. Обробка талона амбулаторного пацієнта машинним способом, тобто автоматизована, дає змогу провести:
  • Облік і створення регістру, прикріпленого до конкретного закладу на медичне обслуговування населення.
  • Ведення та облік поліса ОМС.
  • Аналіз різних баз по нозологічним формам.
  • Формування та збір статистичної інформації з медичних послуг, які були надані, виписаним ліків, закінченому нагоди і т. п.
  • Систему розрахунків за надану в поліклініці медичну допомогу.
  • Талон амбулаторного пацієнта: опис, правила заповнення, зразок
    Опрацювання нового бланка, який прийшов на зміну талону амбулаторного пацієнта форми 025-12/в, проводиться за допомогою автоматизованої системи із застосуванням спеціальних статистичних програмних модулів.

    Статистика в амбулаторно-поліклінічних закладах

    В амбулаторно-поліклінічних закладах обов'язковому кодуванню і реєстрації підлягають всі проблеми і стани, які пов'язані зі здоров'ям і були виявлені при зверненні індивіда до лікаря. Облік їх здійснюється в спеціальних медичних документах, які отримали назву первинні, що міститься в них інформація про хворобах або інших станах, що мають яке-небудь відношення до здоров'я, передається в кабінет або відділення медичної статистики поліклінічного закладу. Правила кодування та реєстрації захворюваності в установах, які надають поліклінічну допомогу, регламентовані Міжнародною класифікацією хвороб десятого перегляду, а також інструкціями і документами Міністерства охорони здоров'я РФ. До основних облікових документів первинної медичної документації відноситься і бланк талона амбулаторного пацієнта. На основі його та інших звітних форм розробляються показники статистичної звітності, що використовуються для проведення аналізу діяльності амбулаторно-поліклінічного закладу. Їх можна розділити на наступні групи:
  • забезпеченість кадрами;
  • обсяг амбулаторно-поліклінічної допомоги;
  • навантаження на медичний персонал;
  • профілактична робота.
  • Зразок талона амбулаторного пацієнта, а також іншої медичної документації можна отримати в органах охорони здоров'я суб'єкта.

    Які відомості з талона амбулаторного хворого необхідні бухгалтеру медичної організації

    Бухгалтерська служба установи охорони здоров'я також приймає участь у перевірці правильності оформлення талона амбулаторного хворого. Особливо цікаві для бухгалтера будуть наступні рядки:
  • Друга і третя, де міститься інформація про доктора, який брав індивіда.
  • Четверта, у якій відображено вид оплати наданої послуги. Причому в одному талоні має бути відзначений тільки одне джерело оплати. якщо їх більше, то заповнюється кілька талонів.
  • П'ята, з неї черпається інформація про те, де була надана медична послуга.
  • Шоста – мета, з якою індивід звернувся в поліклініку.
  • Сьома – результат лікування, який вноситься після останнього відвідування. Якщо цей рядок не заповнений, то це свідчить про те, що послуга не надана, відповідно не можна зменшити оподатковуваний дохід на прямі витрати по цій послузі.
  • Дев'ять – інформація, що міститься в цьому рядку необхідна бухгалтеру при виписуванні довідки про оплату послуги.
  • Дванадцята – потрібна спеціаліста бухгалтерії, якщо лікування не всіх травм відшкодовує страхова компанія.
  • Талон амбулаторного пацієнта: опис, правила заповнення, зразок
    До видання наказу Моз РФ № 834н установи охорони здоров'я вносили дані в талон амбулаторного пацієнта (025-12/у). В даний час дійсної формою є 025-1/у. Таким чином, бухгалтерської службі бажано володіти знаннями про те, які відомості вносяться в талон і як правильно скористатися цією інформацією.

    Що трапиться, якщо не заповнили первинні медичні документи, зокрема, талон амбулаторного хворого?

    Отримуючи від пацієнтів гроші, заклад охорони здоров'я зобов'язаний довести, що це дохід за надані медичні послуги. Тільки в цьому випадку дохід зменшується на суму витрат, пов'язаних з наданням послуги. Підтвердити факт її надання можливо використовуючи контракт, який укладено між індивідом і поліклінікою; або якщо послуга надається в рамках ОМС, то за договором з організацією, що займається страхуванням. Згідно з висновками юристів, договір – це висловлювання намірів надати послугу, а безпосередньо факт її надання має бути підтверджений спеціальними документами. Єдиним документом, який підтверджує фактичне надання медичних послуг, є талон амбулаторного хворого. У випадку договору зі страховою організацією це буде акт приймання послуг. Таким чином, якщо талон буде відсутній, то податкові органи вважатимуть гроші, отримані від індивіда безоплатними, і не включать їх у витрати для обчислення податку на прибуток, тобто не врахують витрати на надання медичної послуги.
    627