» » Шлуночкова тахікардія на ЕКГ: опис, ознаки, лікування та фото

Шлуночкова тахікардія на ЕКГ: опис, ознаки, лікування та фото

Незалежно від етіології і показників ЕКГ, шлуночкова тахікардія завжди є потенційно небезпечною для життя аритмію, яка вимагає негайної уваги. Частота серцевих скорочень зазвичай дуже висока (100-250 ударів в хвилину), і хвилинний об'єм (викид) крові порушується (тобто зменшується) практично в усіх випадках. Даний вид тахікардії викликає величезне навантаження на міокард шлуночків одночасно, оскільки причина аритмії вже впливає на клітинну функцію. Це призводить до електричної нестабільності, яка пояснює, чому вона може прогресувати до фібриляції шлуночків. При відсутності лікування вона призводить до асистолії та зупинки серця. Всі постачальники медичних послуг, незалежно від професії, повинні мати можливість діагностувати пароксизмальні шлуночкові тахікардії на ЕКГ. Опис і як це зробити - далі.


Шлуночкова тахікардія на ЕКГ: опис, ознаки, лікування та фото

Причини

Пацієнти з пароксизмом шлуночкової тахікардії на ЕКГ майже завжди мають значний серцевий недугу. Найбільш поширеними причинами є:
  • ішемічна хвороба серця (гострі коронарні синдроми);
  • серцева недостатність;
  • кардіоміопатія (розширена, або гіпертрофічна обструктивна);
  • клапанна хвороба.
  • Менш поширеними причинами є:
  • аритмогенная кардіоміопатія /дисплазія правого шлуночка (АРВК /АРВД);
  • синдром Бругады;
  • тривалий синдром QT;
  • саркоїдоз;
  • ангіна стенокардії Принцметала (коронарний вазоспазм);
  • порушення електролітів;
  • вроджені вади серця;
  • індукована катехоламінів;
  • шлуночкова тахікардія.
  • Переважна більшість пацієнтів з шлуночковою тахікардією мають:


  • захворювання коронарної артерії (ішемічна хвороба серця);
  • серцеву недостатність;
  • кардіоміопатію;
  • клапанну хвороба серця.
  • У цих популяціях одним з найсильніших предикторів раптової серцевої смерті є функція лівого шлуночка. Особи із зменшеною функцією лівого шлуночка (наприклад, визначаються як фракція викиду <40%) подвергаются высокому риску внезапной остановки сердца.
    Шлуночкова тахікардія на ЕКГ: опис, ознаки, лікування та фото

    Ідіопатична шлуночкова тахікардія (IVT)

    Дана патологія може бути класифікована як ідіопатична, якщо ніяка причина її виникнення не може бути ідентифікована. Цей діагноз має більш сприятливий прогноз у порівнянні з іншими формами. Так він виглядає на ЕКГ.
    Шлуночкова тахікардія на ЕКГ: опис, ознаки, лікування та фото

    Механізми шлуночкової тахікардії

    Дана патологія (VT) може виникати з-за підвищеної /аномальної автоматичності, повторного входу або спрацювання. Всі типи клітин міокарда можуть бути залучені до ініціювання та підтримку цієї аритмії. Як згадувалося вище, VT викликає гемодинамічний компроміс. Швидка робота шлуночків, яка може супроводжуватися порушенням їх функцій, не дозволяє їм адекватно заповнюватися, що призводить до зменшення обсягу інсульту і зниження серцевого викиду. Варто докладніше розглянути ознаки шлуночкової тахікардії на ЕКГ (пароксизмальної). Про це - далі.

    Шлуночкова тахікардія при гострих коронарних синдромах (інфаркт міокарда)

    Гострі коронарні синдроми підрозділяються:
  • на нестабільну стенокардію (UA);
  • інфаркт міокарда ST (STEMI);
  • інфаркт міокарда без ST (NSTEMI).
  • В цих умовах ризик VT дуже високий. Крім того, він залежить від часу, є найвищим у фазі гіпертонії (перші хвилини до декількох годин після початку симптомів).
    Переважна більшість людей, які вмирають у гострій фазі інфаркту міокарда, фактично гинуть від шлуночкових тахіаритмій. Смерть з-за відмови відкачування зустрічається рідше. Так як ризик максимальний за перші хвилини до декількох годин, більшість смертей відбуваються за межами лікарні. Ризик ВТ (і, отже, фібриляція шлуночків) поступово зменшується з плином часу. На додаток до термінів основним визначальним фактором VT є ступінь ішемії /інфаркту.
    Шлуночкова тахікардія на ЕКГ: опис, ознаки, лікування та фото

    Особливості та критерії ЕКГ шлуночкової тахікардії

    >=3 послідовних шлуночкових ритму зі швидкістю 100-250 ударів в хвилину (в більшості випадків> 120 ударів у хвилину). Зі швидкістю від 100 до 120 ударів в хвилину називається повільної шлуночкової тахікардією. Зі швидкістю> 250 ударів в хвилину - шлуночковим флаттером. Широкі QRS-комплекси (тривалість QRS >=012 с).

    Типи

    ЕКГ шлуночкової тахікардії може вказати на субклассификацию недуги. Нижченаведені дані можуть сприйматися як просунуті, але зовсім не обов'язково, щоб всі клініцисти могли класифікувати хворобу за даними кардіограми: достатньо просто визнати її наявність.
    Шлуночкова тахікардія на ЕКГ: опис, ознаки, лікування та фото

    Стійка і не стійка шлуночкова тахікардія

    Пробіжки шлуночкової тахікардії на ЕКГ мають два напрями. Тривалістю 30 секунд.
    Шлуночкова тахікардія на ЕКГ: опис, ознаки, лікування та фото

    Мономорфная

    У мономорфной шлуночкової тахікардії всі комплекси QRS мають однакову морфологію (допускаються незначні відмінності). Це вказує на те, що імпульси відбуваються в одному і тому ж эктопическом фокусі. При структурній хвороби серця (ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, кардіоміопатія, клапанна хвороба тощо) Зазвичай викликана повторним уведенням. Волокна Пуркіньє в міжшлуночкової перегородки, мабуть, грають важливу роль у розвитку даної патології у пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Ці волокна сильно аритмогенны в умовах ішемії міокарда, особливо повторного. Оскільки будь-імпульс, що виникає в міжшлуночкової перегородці, увійде в мережу Пуркіньє (деякою мірою), комплекси QRS мають тенденцію бути коротше, ніж аритмії, що відбуваються з вільних стінок шлуночків. Тривалість QRS зазвичай становить від 120 до 145 мс в шлуночкових тахікардіях, що виникають в перегородці.
    Шлуночкова тахікардія на ЕКГ: опис, ознаки, лікування та фото
    Осередковий тип - ідіопатична форма VT. Це викликано повторним входом в пучки лівої гілки (тобто у волокнах Пуркіньє). Вогнищева шлуночкова тахікардія зустрічається у людей у віці менше 50 років і переважно у чоловіків. Комплекси QRS відображають морфологію, аналогічну блоку гілок правого пучка, і є відхилення лівій осі. Шлуночкова тахікардія є мономорфной VT, що виникає у відпливі тракту правого шлуночка. Аритмія в основному ідіопатична, але у деяких пацієнтів може бути ARVC (аритмогенная кардіоміопатія правого шлуночка). Оскільки імпульси виникають в правому шлуночку, комплекси QRS мають вигляд гілок пучка, а електрична вісь - близько 90 °.

    Поліморфна

    Шлуночкова тахікардія з мінливих морфологією QRS або електричною віссю класифікується як поліморфна. Шлуночкова тахікардія типу " пірует на ЕКГ має наступні значення:
  • Ритм може бути нерегулярним. Поліморфна зазвичай дуже швидка (100-320 ударів в хвилину) і нестабільна. Існує кілька типів поліморфної шлуночкової тахікардії. Найбільш поширеною причиною є ішемія міокарда. Друга найбільш поширена причина - тривалий інтервал QTc (синдром Long QT).
  • Сімейна катехоламинергическая поліморфна шлуночкова тахікардія (ХПВТ) - спадкова, за якої емоційний або фізичний стрес викликає аритмію, що може призвести до кровообігу та зупинки серця. Цей тип може бути двонаправленим. Діагноз встановлюється за допомогою навантажувального тесту, оскільки симпатична активність викликає тахікардію.
  • Синдром Бругады викликає поліморфний ВТ (в основному під час сну або лихоманки).
  • Шлуночкова тахікардія на ЕКГ: опис, ознаки, лікування та фото
    Рання реполяризація та гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія також призводять до поліморфному ВТ. Двонаправлена шлуночкова тахікардія на ЕКГ, фото якої додається, означає, що морфологія QRS чергується від одного эбата до іншого. У більшості випадків він повторюється між двома варіантами комплексу QRS. Спостерігається в сімейному CPVT, надлишку дигоксину і тривалому синдромі QT.
    Шлуночкова тахікардія на ЕКГ: опис, ознаки, лікування та фото

    При ішемічній хворобі серця

    Хвороба коронарної артерії (ішемічна хвороба серця) на сьогоднішній день є найбільш поширеною причиною шлуночкової тахікардії, і механізм в основному є рецидивом. Як згадувалося раніше в цій главі, повторний вхід відбувається, коли центральний блок знаходиться попереду деполяризующего імпульсу, а клітинки, що оточують її, мають різну провідність. При ішемічній хворобі серця центральним блоком зазвичай є ішемічний /некротичний міокард (який не проводить жодних імпульсів), в той час як оточуючі клітини мають дисфункціональну провідність через ішемії. Шлуночкова тахікардія з-за неї являє собою високий ризик дегенерації у фібриляцію шлуночків і зупинку серця. Отже, шлуночкова тахікардія при хворобі коронарної артерії в основному мономорфна. Вона може бути полиморфна, якщо є кілька ектопічних вогнищ або імпульс від одного фокуса поширюється різним чином. Але якщо шлуночкова тахікардія без пульсу на ЕКГ, то слід вдаватися до реанімаційних заходів.
    Шлуночкова тахікардія на ЕКГ: опис, ознаки, лікування та фото

    Пошук ектопічних вогнищ, що викликають шлуночкову тахікардію

    ЕКГ надає цінну інформацію про місцезнаходження ектопічних вогнищ, що викликають тахікардію. Це робиться шляхом класифікації шлуночкових тахікардій в широкому сенсі, як «зовнішній вигляд гілки пучка» або «вид гілки правого пучка». Шлуночкові тахікардії з формами ЕКГ, що нагадують лівий блок розгалуження пучка (домінуюча S-хвиля в V1), що виникають у правому шлуночку. Протилежно також і те, що шлуночкові тахікардії, що нагадують блок гілок правого пучка (домінуюча R-хвиля в V1), відбуваються в лівому шлуночку. Це може бути корисно при спробі розшифрувати те, що може бути причиною патології.

    Відмінна

    Іноді суправентрикулярні тахікардії (які в основному мають нормальні комплекси QRS, тобто тривалість QRS <0,12 секунды), могут проявлять широкие QRS-комплексы. Это может быть связано с сопутствующим блоком, аберрацией, гиперкалиемией, предвозбуждением или побочным эффектом лекарственных средств (трициклические антидепрессанты, антиаритмические препараты класса I). Принципово мати можливість диференціювати суправентрикулярну тахікардію з широким QRS від VT, і причина цього проста: VT потенційно небезпечний для життя, тоді як суправентрикулярні аритмії - ні. Отже, широкі комплекси QRS не гарантують, що ритм є шлуночкових за походженням.
    Шлуночкова тахікардія на ЕКГ: опис, ознаки, лікування та фото
    На щастя, існує кілька характеристик, які відокремлюють шлуночкову тахікардію від суправентрикулярної (СВТ). Вони можуть використовуватися окремо або в алгоритмах (які прості у використанні), щоб визначити, чи є тахікардія з широкими комплексами QRS або SVT. Перш ніж зупинитися на цих характеристиках і алгоритмі, слід зазначити, що 90% всіх поширених тахікардій - це шлуночкові! Якщо пацієнт страждає від будь-якого із зазначених вище станів як чинників ризику шлуночкової тахікардії, слід бути дуже схильним припустити, що це саме вона. В даний час обговорюються характеристики шлуночкової тахікардії.

    Атріовентрикулярна (АВ) дисоціація

    Дисоціація AV означає, що передсердя і шлуночки функціонують незалежно один від одного. На ЕКГ це проявляється як Р-хвилі, не мають відношення до комплексів QRS (інтервали PP відрізняються від інтервалів RR, інтервали PR змінюються і немає зв'язку між P і QRS).
    Шлуночкова тахікардія на ЕКГ: опис, ознаки, лікування та фото
    Зверніть увагу, що часто буває важко виявити Р-хвилі під час VT (ЕКГ стравоходу може бути дуже корисною). Якщо AV-дисоціація може бути перевірена, VT, швидше за все, стане причиною аритмії. Однак іноді шлуночкові імпульси можуть проводитися ретроградно через His-вузол і AV-вузол в передсерді і деполяризовать передсердя синхронно з шлуночками; таким чином, VT може фактично відображати синхронізовані P-хвилі.

    Ініціювання тахіаритмії

    Якщо зафіксовано початок тахікардії, важливо оцінити початкові ритми. Якщо інтервали RR спочатку були нерегулярними, це говорить про шлуночкової тахікардії. Це називається деформуючим явищем. Наджелудочковые тахікардії не проявляють розминки (за винятком передсердної).

    Електрична вісь

    Електрична вісь між -90 ° -180 ° вказує на шлуночкову тахікардію (хоча антидромный AVRT є диференціальним діагнозом). Якщо електрична вісь під час аритмії відрізняється > 40 ° від синусової, це також вказує на дану патологію. Якщо тахіаритмія має правильну діаграму відгалуження пучка, але електрична вісь більш негативна, ніж -30 °, це вказує на шлуночкову тахікардію. Якщо тахіаритмія має структуру блоку гілок лівого пучка, але електрична вісь більш позитивна, ніж 90 °, це також говорить про неї ж. Загалом, відхилення в лівій осі вказує на цю патологію.

    Тривалість QRS

    Тривалість QRS > 014 с вказує на шлуночкову тахікардію, як і QRS > 016 с. Зверніть увагу, що шлуночкова тахікардія, що виникає у міжшлуночкової перегородки, може мати відносно вузький QRS-комплекс (0120-0145 с). Антидермический AVRT може також мати > 016 с. Антиаритмічні препарати класу I, трициклічні антидепресанти та гіперкаліємія також можуть викликати дуже широкі QRS-комплекси.
    Шлуночкова тахікардія на ЕКГ: опис, ознаки, лікування та фото

    Узгодження в V1-V6

    Це означає, що всі комплекси QRS з свинцю V1 ведуть головку V6 в одному напрямку; всі вони або позитивні, або негативні. Якщо який-небудь свинець відображає двофазні комплекси QRS (наприклад, комплекс qR або комплекс RS), то не може бути узгодження. Негативна за аналогією (всі QRS-комплекси є) наполегливо вказують на шлуночкову тахікардію. Позитивне узгодження (всі QRS-комплекси +) в основному обумовлені їй же, але можуть бути викликані антидермическим AVRT. Не рекомендується вводити "Аденозин", коли підозрюється шлуночкова тахікардія, тому що він може прискорити частоту і посилити аритмію. Іноді він все ще використовується, коли підозрюють, що аритмія насправді є SVT з широкими комплексами QRS. Але якщо препарат не чинить ніякого ефекту або прискорює серцебиття, це, швидше за все, шлуночкова тахікардія. Це найбільш використовуваний алгоритм.

    Синдром Бругада

    Якщо в будь-якому скрині (V1-V6) відсутній комплекс RS, може бути поставлений діагноз шлуночкової тахікардії. В іншому випадку перейдіть до наступних критеріям. Оцініть інтервал RS (інтервал від початку R-хвилі до надіра S-хвилі). Якщо який-небудь інтервал RS> 100 мс, а R-хвиля ширше, ніж S-хвиля, може бути поставлений діагноз шлуночкової тахікардії. В іншому випадку перейдіть до наступних критеріям. При дисоціації AV може бути поставлений діагноз шлуночкової тахікардії. Оцініть морфологію QRS в V1 V2 V5 і V6 (див. Нижче). Якщо вона сумісна з шлуночковою тахікардією, то діагноз зрозумілий. Якщо критерії не були виконані, може бути поставлений діагноз суправентрикулярної тахікардії.
    Шлуночкова тахікардія на ЕКГ: опис, ознаки, лікування та фото

    Довгострокове лікування

    Пацієнти з підвищеним ризиком раптової кардіальної зупинки (зниження функції лівого шлуночка, попередній інфаркт міокарда, структурна серцева хвороба) повинні розглядатися в МКБ, який забезпечує ефективний захист.
    Шлуночкова тахікардія на ЕКГ: опис, ознаки, лікування та фото
    В залежності від виду тахікардії, призначаються або антиаритмічні препарати, або антаритмические. До перших належать ті, що показані на фото вище. Серед друге найефективніші продемонстровані на наступному рисунку.
    Шлуночкова тахікардія на ЕКГ: опис, ознаки, лікування та фото
    Як видно з таблиці, "Аміодарон" знаходиться на першому місці і, мабуть, є найбільш ефективним препаратом для профілактики нових епізодів шлуночкової тахікардії.
    46